Foto-biomodulationsterapi til smertelindring efter kejsersnit (PBMT)

Baggrund Kejsersnit (CS) er den mest almindelige indlagte kirurgiske procedure udført i Canada, med en gennemsnitlig varighed af ophold på 2,7 dage. Dens hastighed fortsætter med at stige; fra 28,2 % i 2016-2017 til 31,0 % i 2020-2021. CS udføres almindeligvis under neuraksial anæstesi (spinal eller epidural), hvor størstedelen af ​​elektive CS'er udføres under spinal anæstesi. Det er forbundet med moderate til svære smerter hos de fleste kvinder og er mere alvorlige inden for de første 2 dage. I et stort kohortestudie, der involverede 1288 fødende, inklusive 391 kvinder, der fik kejsersnit, var den gennemsnitlige smertescore (standardafvigelse) 4,7 (2,0). I en anden prospektiv undersøgelse af 195 kvinder, der havde elektiv CS under spinalbedøvelse, var den mediane (interkvartile række) visuelle analoge score (0-100 skala) med bevægelse 53 (32-72). Undgåelse af smerter under og efter CS blev noteret for at være den højeste prioritet blandt kvinder. Betydelige smerter efter CS forårsager ikke kun moderens nød, men forstyrrer neonatal binding og prædisponerer desuden en kvinde for vedvarende smerter og postpartum depression.

Kroniske eller vedvarende smerter efter CS kan være et vigtigt problem. Ifølge International Association for the Study of Pain (IASP) er kronisk post-kirurgisk smerte (CPSP) defineret som smerte, der udvikler sig ved stigninger efter en kirurgisk procedure som identificeret tre måneder eller mere efter operationen; lokaliseret til operationsområdet eller projiceret til innervationsområdet; og smerte, der ikke kan forklares af en infektion, malignitet, en allerede eksisterende smertetilstand eller anden alternativ årsag.

En prospektiv undersøgelse af 527 kvinder noterede en forekomst på 18,3 %, 11,3 % og 6,8 %, henholdsvis efter 3, 6 og 12 måneder, og observerede, at mere alvorlige smerter under bevægelse inden for 24 timer efter operationen og præoperativ depression var forudsigende for smertevedvarende kl. 6 måneder. En nyere prospektiv undersøgelse af 462 kvinder (blandt 621) noterer en forekomst på 25,5 % (95 % CI: 21,8-29,7) ved 90 dage. Prækirurgisk angst (justeret relativ risiko [RR] 1,03; 95 % CI: 1,01-1,05), rygning (justeret RR 2,22; 95 % CI: 1,27-3,88) og stærke smerter i den tidlige postoperative periode (justeret RR 2,79; 95 % CI: 1,29-6,00) var forudsigelige for CPSP. Samlet set kan forekomsten af ​​CPSP efter CS variere mellem 4 % til 41,8 % og falder generelt over tid. Selvom faktorer forbundet med dets udvikling er noteret at være inkonsistente i undersøgelser, kan tilstedeværelsen af ​​alvorlig smerte i de første 1-2 dage efter operationen noteres som den mest almindeligt identificerede faktor. CPSP kan føre til betydelig moderens nød, lidelse, fortsat behov og potentiel langvarig eksponering for opioider og postpartum depression (PPD). PPD er en af ​​de mest almindelige komplikationer på lang sigt hos mødre efter fødslen, med en forekomst på omkring 13 %, som bemærket i publicerede undersøgelser og også i et stort observationsstudie. Anamnese med præoperativ depression og post-kirurgiske smerter kan påvirke forekomsten af ​​PPD. I et longitudinelt studie med 1288 kvinder var der en tredobling i oddsene for PPD (ved 8 uger) hos kvinder med alvorlige akutte postpartumsmerter. I undersøgelser udføres screening for PPD almindeligvis ved hjælp af Edinburgh Postnatal Depression Scale bestående af 10 spørgsmål, og en tærskel på >12 anses for at være positiv for PPD.

Foto-biomodulationsterapi (PBMT) og smertelindring Biologiske effekter af lav-niveau LASER-terapi er blevet undersøgt for forskellige kliniske indikationer. I årenes løb er de forskellige virkninger af lysemitterende dioder (LED'er) med hensyn til at forårsage stimulerende virkninger, herunder sårheling, epitelisering og angiogenese, og dybere hæmmende doser af stråling fra LASER i modulerende smertesignaler blevet erkendt (19). Ifølge American Society for Laser Medicine and Surgery skal udtrykket foto-biomodulation bruges, og PBMT er defineret som en "form for lysterapi, der anvender ikke-ioniserende former for lyskilder, herunder LASERE, LED'er og bredbåndslys, i synligt og nær infrarødt spektrum". PBMT er blevet brugt ved mange muskuloskeletale tilstande og ved nogle akutte smertetilstande. Dens foreslåede virkningsmekanisme på smerte og sårheling omfatter øget produktion af anti-inflammatoriske cytokiner og lokal neo-angiogenese bortset fra andre handlinger.

I betragtning af de eksisterende begrænsninger i multimodal analgesi og et fælles behov for at undgå opioider i denne sammenhæng, er der et større behov for ikke-farmakologiske strategier. Foto-biomodulationsterapi (PBMT) kan forbedre smertekontrol og sårheling. Ved at bruge PBMT efter operationen har efterforskerne potentialet til at opnå bedre smertekontrol og postoperative resultater. Studiet har til formål at evaluere effektiviteten af ​​PBMT som en del af eksisterende multimodal analgesi, så det kan påvises som passende til klinisk brug. Dette vil resultere i forbedret moderens tilfredshed og sårheling; mindske brugen af ​​perioperative opioider; potentielt påvirke et fald i forekomsten af ​​postpartum depression og vedvarende smerte; og generelt føre til bedre postoperative resultater og derved reducere sundhedsomkostningerne.

Mål Primært mål: At evaluere effekten af ​​PBMT som en del af en multimodal analgesi på post-kirurgisk smertebelastning ved hjælp af smertescore med bevægelse, efter elektive kejsersnit. Sekundære mål: At evaluere effekten af ​​PBMT på følgende resultater under hospitalsopholdet (op til 48 timer) efter operationen: 1) Smertescore i hvile; 2) Procentdelen af ​​patienter med moderate og svære smerter; 3) Dosis af totalt opioid anvendt i mg orale morfinækvivalenter; 4) Forekomsten af ​​opioidrelaterede bivirkninger, herunder kvalme-opkastning og sedation, og 5) Patienttilfredshed ved hospitalsudskrivning. At evaluere effekten af ​​PBMT på følgende resultater 6 uger efter operationen: 6) Forekomsten af ​​kirurgisk sårinfektion og forsinket sårheling; 7) Forekomsten af ​​vedvarende smerter omkring operationsstedet, 8) Forekomsten og sværhedsgraden af ​​PPD og til sidst 9) Eventuelle bivirkninger relateret til brugen af ​​PBMT på et hvilket som helst tidspunkt under undersøgelsen. Tertiære mål: For alle patienter at evaluere følgende resultater 3 måneder efter operationen: 1) forekomst af kronisk post-kirurgisk smerte og 2) forekomst af forsinket sårheling eller sårinfektion 3 måneder efter operationen, 3) forekomst af PPD , og endelig 4) Eventuelle negative virkninger relateret til brugen af ​​hjemmebaseret PBMT.

Design Placebo-kontrolleret to-arm parallel-design randomiseret kontrolleret forsøg Screening og baseline dataindsamling På hvert sted er der typisk booket 2-3 kvinder til elektiv CS hver dag med ca. 8-10 operationer om ugen. Patienterne vil blive kontaktet om morgenen efter operationen og informeret om undersøgelsen. Patienter, der er villige til at deltage, vil få samtykke sammen med indsamling af baseline undersøgelsesvariabler.

Studieinterventioner Studiegruppe Patienter vil have 5 behandlingssessioner med PBMT leveret af en uddannet forskningssygeplejerske; 4 timer efter CS, derefter morgen (8.00) og aften (19.00) på postoperativ dag (POD) 1 og 2. Hver session vil involvere LED-terapi (7 minutter) med DUO 240 LED (rød ved 660 nm og tæt på infrarød ved 840 nm) påført parallelt med det abdominale snitar, efterfulgt af samtidig pletbehandling ved hjælp af BIOFLEX LDR-100 lasersonden (660 nm rødt lys) og LD1-200 lasersonden (825 nm nær infrarødt lys), påført ved snitsårkanter, i en samlet behandlingstid på 10 minutter.

Placebogruppens patienter vil have 5 behandlingssessioner efter samme tidsplan som ovenfor, med ikke-effektive doser af LED-array og LASER-terapi.

Dataindsamling og opfølgning Alle patienter vil blive fulgt af en blindet forskningsassistent i 7 tidspunkter under deres hospitalsophold, og relevante resultater vil blive indsamlet; operationsaften (8-9 pm); på POD 1 og 2 om morgenen (9-10 am), middag (12-1 pm) og aften (8-9 pm). Alle patienter vil også blive kontaktet personligt efter 6 uger, for at falde sammen med deres forventede opfølgningsbesøg hos deres læge, og relevante resultater vil blive indsamlet.

Ved 6-ugers opfølgning vil patienter med enten vedvarende smerter eller forsinket sårheling få mulighed for at bruge hjemmebaseret PBMT i henhold til de randomiserede grupper (aktive eller placebo), 3-5 gange om dagen indtil 3 måneder efter operationen.

Overvejelser om prøvestørrelse Prøvestørrelse blev estimeret baseret på en blandet model af gentagne målinger med generel korrelationsstruktur (30). En gennemsnitlig score på 4,7 og SD på 2 blev overvejet for kontrolgruppen (3), og en gennemsnitlig forskel på 1 point eller mere i 0-10 NRS blev betragtet som behandlingseffekt. Ved at bruge en alfa på 0,05 og en styrke på 90 % og en nedslidning på 5 % ville vores stikprøvestørrelse være 90 pr. gruppe.

Dataanalyse I henhold til intention-to-treat princippet og rapporteret i henhold til CONSORT retningslinjerne. Primært resultat af smerteintensitet for gentagne mål vil blive analyseret ved hjælp af en generaliseret estimeringsligningsmodel (GEE), med smertescore modelleret som en funktion af tid, med brug af passende model og korrelationsstruktur. Sekundære og tertiære resultater vil blive analyseret med passende logistiske og lineære regressionsmodeller efter justering for basislinjevariabler, der vides at påvirke disse resultater. For alle vil statistisk signifikans blive overvejet ved brug af en 2-sidet test med p-værdi <0,05. Alle analyser vil blive udført i R version 4.2.1. Efterforskerne vil udføre en undergruppeanalyse for resultater indsamlet efter 3 måneder baseret på de patienter, der brugte hjemmebaseret PBMT.

Etiske overvejelser Dette forsøg vil blive udført i overensstemmelse med protokollen, principper fastlagt i Helsinki-erklæringen, god klinisk praksis (GCP), som defineret af den internationale konference om harmonisering (ICH). Denne protokol vil blive gennemgået og godkendt af Hamilton Integrated Research Ethics Board (HiREB) inden forsøgets påbegyndelse.