从急诊室出院的老年患者的老年过渡期护理：对早期再入院的影响 (LASUITE)

本研究的目的是评估移动老年病学团队 (MGT) 在急诊就诊时发起的过渡性护理对成人急诊就诊后 6 个月内早期再入院率、医疗旅程和自主权的影响75 岁或以上且被认为有提前再入院的风险。 这是一项多中心、前瞻性、对照、非随机的准实验研究。 纳入标准为 75 岁及以上，在急诊就诊后回家，分流风险筛查工具 (TRST) 评分≥ 2。排除标准为住在疗养院、处于法定监护之下或无能力同意。 所有参与者将在收到口头和书面信息后提供书面同意。 有语言障碍、严重认知或精神障碍的参与者可以包括在内，前提是在急诊室就诊时有亲属在场。 否则将不包括在内。 研究方案已提交伦理委员会批准。 五个中心（两个大学医院、三个地区医院）采用住院策略，不提供过渡性护理。 在确定有风险的患者后，院内 MGT 仅在急诊就诊时提供常规建议，而不提供基于家庭的干预或与社区参与者的协调。 这些中心的参与者将组成对照组。

七个中心（三个大学医院、四个地区医院）致力于过渡性护理方法。 这些中心有一个院内和院外的 MGT，可以进行老年评估，必要时提供家访，并有一个医院-社区协调机构来管理老年患者。 这种协调由定期联合临床会议、联合访问、共享专业人员或共享信息系统来定义。 在确定有风险的患者后，管理的第一步是在患者回家后六天内，GMT 给患者或其家人和初级保健专业人员打电话。 根据所执行的老年评估和每个中心特定的协调组织，可以提出和部署多学科干预措施。 这些中心的患者将组成干预组。

所有 12 个中心（干预和控制）在急诊就诊期间均符合以下标准化院内管理标准，包括 (i) 根据临床特征或识别评分识别处于风险中的患者，并向院内报告程序格林威治标准时间; (ii) 在急诊部动员多学科 GMT 为高危患者提供标准化的老年评估； (iii) 出院程序，至少包含一份医疗报告并转介给全科医生。

首席研究员和科学委员会将定期核实中心是否继续满足分配给它的小组的条件。

纳入后，参与者将受益于招募他们的纳入中心特有的常规护理。 在干预组中，GMT 干预启动包括在 D1 和 D6 之间为每个参与者进行早期、标准化的电话通话。 为了尊重务实的做法，MGT 的干预和院外管理策略故意不标准化，以评估适合每个地区的医院-社区协调。

将在基线和三个月 (M3) 和六个月 (M6) 的随访期间收集临床数据（图 1）。 MGT 在 ED 访问 (D1) 期间在基线收集的数据。 该评估将基于患者的提问和医疗记录。 如果认为有必要，GMT 也可以依赖亲属或全科医生传送的信息来交叉核对信息，这是例行的做法。 与社会人口统计项目相关的数据是年龄、性别；使用日常生活活动 (ADL) 和日常生活工具活动 (IADL) 量表 (18,19) 在 ED 就诊前一周的自主权，自我报告的与住房相关的困难，亲属、家庭和专业护理人员的身份识别预先存在 ED 访问；使用迷你营养评估 - 简式 (MNA-SF) 量表的替代版本测量小腿周长的营养风险 (20)；根据第 5 版《精神障碍诊断和统计手册》(DSM-V)，使用简明心理测试 4 (AMT4) 量表 (21) 筛查认知障碍，并在轻度、中度或重度阶段进行提示性临床诊断标准;合并症水平评估了 Charlson 指数 (22) 和患者常规治疗中的药物数量；急诊就诊数据，包括就诊时长（以小时为单位）和从医疗记录中收集的主要诊断；上个月的急诊就诊或住院史，以及全科医生（每年两次）或老年病小组（之前曾在老年病房住院或与老年病医师预约）进行的定期医疗监测。

一名独立调查员将在 M3 和 M6 对两组进行后续电话访谈，以明确生命状况、居住地点（家庭、疗养院）、ADL 和 IADL、专业和非专业护理人员的干预。 此外，对于干预组的参与者，独立调查员将在 M6 中根据 MGT 的医疗记录确定 MGT 从 ED 出院后的行动，包括电话和家访的次数和持续时间、与社区专业人员的协调（医疗预约、康复护理，要求社会工作者）。

主要终点将是从导致纳入研究的 ED 访问出院后七 (D7) 至三十 (D30) 天内再次入院 ED 的发生率，无论入院原因如何。 该数据将从国家卫生数据系统 (NHDS) 收集，从而允许在国家层面上识别 ED 的入院情况，而不仅仅是在参与研究的中心。 主要终点将不考虑非常早的再入院（从 D1 到 D6），因为在研究方案的框架内，干预组的首次干预时间最多为六天。 此外，这些非常早的再入院最常见的动机是初始病理学的快速恶化、诊断错误或治疗可能的副作用 (23)。 医院-社区过渡性护理并不是为了避免这种非常早的再入院。 D1 和 D6 之间以及 D30 之后的 ED 访问将作为次要终点收集在 NHDS 中。 还将考虑急诊就诊次数、计划外住院次数以及纳入和第一个结果之间的时间间隔。