Soins de transition gériatriques pour les patients âgés sortis du service des urgences : impact sur les réadmissions précoces (LASUITE)

Le but de cette étude est d'évaluer l'impact des soins de transition initiés par les équipes mobiles de gériatrie (MGT) lors de la visite à l'urgence sur l'incidence des réadmissions précoces, sur le parcours médical et l'autonomie dans les 6 mois suivant la visite à l'urgence, pour les adultes. âgés de 75 ans ou plus et considérés à risque de réadmission précoce. Il s'agit d'une étude quasi-expérimentale multicentrique, prospective, contrôlée et non randomisée. Les critères d'inclusion sont l'âge de 75 ans et plus, le retour à domicile après une visite à l'urgence, avec un score TRST (Triage Risk Screening Tool) ≥ 2. Les critères d'exclusion sont le fait de vivre en maison de repos, d'être sous tutelle légale ou d'être incapable de consentir. Tous les participants fourniront un consentement écrit après avoir reçu des informations orales et écrites. Les participants présentant une barrière linguistique, des troubles cognitifs ou psychiatriques graves peuvent être inclus à condition qu'un parent soit physiquement présent au moment de la visite à l'urgence. Sinon, ils ne seront pas inclus. Le protocole d'étude a été soumis pour approbation au comité d'éthique. Cinq centres (deux CHU, trois CHU) travaillent sur une stratégie hospitalière et ne réalisent pas de soins transitoires. Après avoir identifié le patient à risque, le MGT hospitalier fournit uniquement les recommandations usuelles lors de la visite aux urgences, sans proposer d'intervention à domicile ni de coordination avec les acteurs communautaires. Les participants inclus dans ces centres formeront le groupe de contrôle.

Sept centres (trois CHU, quatre CHU) travaillent sur un mode de soins transitoires. Ces centres disposent d'un MGT intra- et extra-hospitalier qui réalisent des bilans gériatriques, proposent des visites à domicile si nécessaire, et disposent d'une coordination hospitalo-communautaire pour la prise en charge des patients âgés. Cette coordination est définie soit par des réunions cliniques conjointes régulières, soit par des visites conjointes, soit par des professionnels partagés, soit par un système d'information partagé. Après identification du patient à risque, la première étape de la prise en charge consiste en un appel téléphonique du GMT au patient ou à sa famille et aux professionnels de santé primaires dans les six jours suivant son retour à domicile. En fonction du bilan gériatrique réalisé et de l'organisation de coordination propre à chaque centre, des interventions pluridisciplinaires peuvent alors être proposées et déployées. Les patients inclus dans ces centres formeront le groupe d'intervention.

Les 12 centres (d'intervention et de contrôle) répondent aux critères suivants pour une prise en charge hospitalière standardisée lors de la visite à l'urgence, y compris (i) l'identification des patients à risque sur la base des caractéristiques cliniques ou des scores d'identification avec une procédure de signalement à l'hôpital GMT; (ii) un GMT pluridisciplinaire mobilisé au service des urgences pour les patients à risque assurant un bilan gériatrique standardisé ; (iii) une procédure de sortie avec au moins un rapport médical et une référence au médecin généraliste.

L'investigateur principal et le comité scientifique vérifieront régulièrement que les centres continuent de répondre aux conditions du groupe qui leur est attribué.

Après l'inclusion, les participants bénéficieront des soins habituels propres au centre d'inclusion où ils ont été recrutés. Dans le groupe intervention, le déclenchement de l'intervention GMT consiste en un appel téléphonique standardisé précoce entre J1 et J6 pour chaque participant. Pour respecter une approche pragmatique, l'intervention de la MGT et la stratégie de prise en charge extra-hospitalière ne sont volontairement pas standardisées afin d'évaluer la coordination hospitalo-communautaire propre à chaque territoire .

Les données cliniques seront recueillies au départ et pendant le suivi à trois (M3) et six (M6) mois (Figure 1). Les données recueillies au départ lors de la visite à l'urgence (J1) par le MGT. Cette évaluation s'appuiera sur l'interrogatoire du patient et sur le dossier médical. S'il le juge nécessaire, le GMT peut également s'appuyer sur les informations transmises par un proche ou le médecin généraliste afin de recouper les informations, comme cela se fait couramment. Les données relatives aux éléments sociodémographiques sont l'âge, le sexe ; autonomie dans la semaine précédant la visite à l'urgence à l'aide des échelles des activités de la vie quotidienne (AVQ) et des activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) (18,19), difficulté autodéclarée liée au logement, identification des proches, de la famille et des soignants professionnels préexistant à la visite à l'urgence ; le risque nutritionnel à l'aide de l'échelle Mini Nutritional Assessment - Short form (MNA-SF) dans sa version alternative avec mesure du tour de mollet (20) ; le dépistage des troubles cognitifs avec l'échelle AMT4 (Abbreviated Mental Test 4) (21) et le diagnostic clinique évocateur au stade léger, modéré ou sévère, selon la 5e édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-V) critère; le niveau de comorbidité évalué par l'indice de Charlson (22) et le nombre de médicaments dans le traitement habituel du patient ; les données sur la visite au service des urgences, y compris la durée de la visite en heures et le diagnostic principal recueillies à partir des dossiers médicaux ; l'historique des visites aux urgences ou des hospitalisations au cours du mois précédent et l'existence d'un suivi médical régulier par le médecin généraliste (2 fois par an) ou une équipe gériatrique (antérieurement hospitalisé dans un service gériatrique ou rendez-vous avec un gériatre).

Un enquêteur indépendant effectuera des entretiens téléphoniques de suivi dans les deux groupes à M3 et M6 pour préciser le statut vital, le lieu de vie (domicile, EHPAD), les AVQ et IADL, les interventions des soignants professionnels et non professionnels. De plus pour les participants au groupe d'intervention l'investigateur indépendant identifiera à M6 les actions du MGT après la sortie des urgences en se basant sur le dossier médical du MGT comprenant le nombre et la durée des appels téléphoniques et des visites à domicile, la coordination avec les professionnels de la collectivité (rendez-vous médical, rééducation prise en charge, demande d'assistante sociale).

Le critère de jugement principal sera l'incidence des réadmissions aux urgences entre sept (J7) et trente (J30) jours après la sortie de la visite aux urgences ayant conduit à l'inclusion dans l'étude, quel que soit le motif d'admission. Ces données seront collectées à partir du Système National de Données de Santé (SNDS), permettant ainsi l'identification des admissions en SU ​​au niveau national et non exclusivement dans les centres participant à la recherche. Les réadmissions très précoces (de J1 à J6) ne seront pas prises en compte dans le critère principal, le délai de première intervention en groupe interventionnel étant au maximum de 6 jours dans le cadre du protocole de recherche. De plus, ces réadmissions très précoces sont le plus souvent motivées par une détérioration rapide de la pathologie initiale, une erreur diagnostique ou un éventuel effet secondaire d'une thérapeutique (23). Les soins de transition hospitalo-communautaire n'ont pas vocation à éviter ce type de réadmission très précoce. Les visites aux urgences entre J1 et J6 et après J30 seront collectées dans NHDS comme critères secondaires. Le nombre de visites aux urgences, les hospitalisations non planifiées et la durée entre l'inclusion et le premier résultat seront également pris en compte.