Assistenza geriatrica transitoria per pazienti anziani dimessi dal pronto soccorso: impatto sulle riammissioni precoci (LASUITE)

Lo scopo di questo studio è valutare l'impatto delle cure di transizione avviate dal Mobile Geriatria Team (MGT) al momento della visita in PS sull'incidenza di riammissioni precoci, sul percorso medico e sull'autonomia entro 6 mesi dalla visita in PS, per gli adulti di età pari o superiore a 75 anni e considerato a rischio di riammissione precoce. Questo è uno studio quasi sperimentale multicentrico, prospettico, controllato, non randomizzato. I criteri di inclusione sono l'età di 75 anni e oltre, il ritorno a casa dopo una visita in PS, con un punteggio del Triage Risk Screening Tool (TRST) ≥ 2. I criteri di esclusione vivono in una casa di cura, sono sotto tutela legale o incapacità di dare il consenso. Tutti i partecipanti forniranno un consenso scritto dopo aver ricevuto informazioni orali e scritte. I partecipanti con barriera linguistica, gravi disturbi cognitivi o psichiatrici possono essere inclusi a condizione che un parente sia fisicamente presente al momento della visita in PS. Altrimenti non saranno inclusi. Il protocollo di studio è stato sottoposto all'approvazione del comitato etico. Cinque centri (due ospedali universitari, tre ospedali regionali) lavorano su una strategia ospedaliera e non svolgono cure di transizione. Dopo aver identificato il paziente a rischio, il MGT intraospedaliero fornisce esclusivamente le consuete raccomandazioni al momento della visita in PS, senza offrire interventi domiciliari o coordinamento con gli attori della comunità. I partecipanti inclusi in questi centri formeranno il gruppo di controllo.

Sette centri (tre ospedali universitari, quattro ospedali regionali) lavorano su un metodo di cura transitorio. Questi centri hanno un MGT in ed extraospedaliero che effettua la valutazione geriatrica, offre visite domiciliari se necessarie e dispone di un coordinamento ospedale-comunità per la gestione dei pazienti anziani. Questo coordinamento è definito da regolari riunioni cliniche congiunte, visite congiunte, professionisti condivisi o un sistema informativo condiviso. Dopo l'identificazione del paziente a rischio, il primo passo della gestione consiste in una telefonata da parte del GMT al paziente o ai suoi familiari e ai professionisti delle cure primarie entro sei giorni dal suo rientro a casa. A seconda della valutazione geriatrica effettuata e dell'organizzazione di coordinamento specifica di ciascun centro, possono essere proposti e implementati interventi multidisciplinari. I pazienti inclusi in questi centri formeranno il gruppo di intervento.

Tutti i 12 centri (intervento e controllo) soddisfano i seguenti criteri per una gestione ospedaliera standardizzata durante la visita in PS, inclusa (i) l'identificazione dei pazienti a rischio sulla base delle caratteristiche cliniche o dei punteggi di identificazione con una procedura di segnalazione al reparto ospedaliero GMT; (ii) un GMT multidisciplinare mobilitato in PS per i pazienti a rischio che fornisce una valutazione geriatrica standardizzata; (iii) una procedura di dimissione con almeno un referto medico e l'invio al medico di medicina generale.

Il ricercatore principale e il comitato scientifico verificheranno regolarmente che i centri continuino a soddisfare le condizioni del gruppo assegnato.

Dopo l'inclusione, i partecipanti beneficeranno delle consuete cure specifiche del centro di inclusione in cui sono stati reclutati. Nel gruppo di intervento, l'inizio dell'intervento GMT consiste in una telefonata anticipata e standardizzata tra G1 e G6 per ogni partecipante. Per rispettare un approccio pragmatico, l'intervento del MGT e la strategia di gestione extraospedaliera sono volutamente non standardizzati al fine di valutare il coordinamento ospedale-territorio adatto a ciascun territorio.

I dati clinici saranno raccolti al basale e durante il follow-up a tre (M3) e sei (M6) mesi (Figura 1). I dati raccolti al basale durante la visita in PS (D1) dal MGT. Questa valutazione si baserà sulle domande dei pazienti e sulla cartella clinica. Se ritenuto necessario, il GMT può avvalersi anche delle informazioni trasmesse da un parente o dal medico di medicina generale per il controllo incrociato delle informazioni, come avviene di routine. I dati relativi alle voci socio demografiche sono età, sesso; autonomia nella settimana precedente la visita in PS utilizzando le scale Attività della vita quotidiana (ADL) e Attività strumentali della vita quotidiana (IADL) (18,19), difficoltà autodichiarate relative all'alloggio, identificazione di parenti, familiari e caregiver professionali preesistente la visita ED; il rischio nutrizionale utilizzando la scala Mini Nutritional Assessment - Short form (MNA-SF) nella sua versione alternativa con misurazione della circonferenza del polpaccio (20); lo screening per i disturbi cognitivi con la scala Abbreviated Mental Test 4 (AMT4) (21) e la diagnosi clinica suggestiva nello stadio lieve, moderato o severo, secondo la 5a edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V) criteri; il livello di comorbilità ha valutato l'indice di Charlson (22) e il numero di farmaci nel trattamento abituale del paziente; dati sulla visita in PS che comprendono la durata della visita in ore e le principali diagnosi raccolte dalla cartella clinica; la storia delle visite o dei ricoveri in PS nel mese precedente e l'esistenza di un monitoraggio medico regolare da parte del medico di medicina generale (due volte all'anno) o di un'équipe geriatrica (precedentemente ricoverato in un reparto geriatrico o appuntamento con un geriatra).

Un investigatore indipendente eseguirà interviste telefoniche di follow-up in entrambi i gruppi a M3 e M6 per precisare lo stato vitale, luogo di vita (casa, casa di cura), ADL e IADL, interventi di caregiver professionisti e non professionisti. Inoltre, per i partecipanti al gruppo di intervento, l'investigatore indipendente identificherà al M6 le azioni del MGT dopo la dimissione dal PS sulla base della cartella clinica del MGT, compreso il numero e la durata delle telefonate e delle visite domiciliari, il coordinamento con i professionisti della comunità (appuntamento medico, riabilitazione cura, richiesta di assistente sociale).

L'endpoint primario sarà l'incidenza della riammissione in un pronto soccorso tra sette (G7) e trenta (G30) giorni dopo la dimissione dalla visita in PS che ha portato all'inclusione nello studio, indipendentemente dal motivo del ricovero. Questi dati saranno raccolti dal Sistema Informativo Sanitario Nazionale (NHDS), permettendo così l'identificazione dei ricoveri in PS a livello nazionale e non esclusivamente nei centri che partecipano alla ricerca. Le riammissioni molto precoci (da D1 a D6) non saranno prese in considerazione nell'endpoint primario, poiché il tempo per il primo intervento nel gruppo interventistico è di un massimo di sei giorni nel quadro del protocollo di ricerca. Inoltre, questi ricoveri molto precoci sono il più delle volte motivati ​​da un rapido deterioramento della patologia iniziale, da un errore diagnostico o da un possibile effetto collaterale di una terapia (23). L'assistenza di transizione ospedale-comunità non ha lo scopo di evitare questo tipo di riammissione molto precoce. Le visite ED tra D1 e D6 e dopo D30 saranno raccolte in NHDS come endpoint secondari. Verranno inoltre presi in considerazione il numero di visite in PS, i ricoveri non programmati e il tempo trascorso tra l'inclusione e il primo risultato.