Geriatryczna opieka przejściowa dla starszych pacjentów wypisanych z oddziału ratunkowego: wpływ na wczesne readmisje (LASUITE)

Celem niniejszego badania jest ocena wpływu opieki przejściowej rozpoczętej przez Mobilny Zespół Geriatryczny (MGT) w czasie wizyty na SOR na częstość wczesnych ponownych przyjęć, na podróż medyczną i autonomię w ciągu 6 miesięcy po wizycie na SOR, dla dorosłych w wieku 75 lat lub starszych i uznanych za zagrożonych wczesną readmisją. Jest to wieloośrodkowe, prospektywne, kontrolowane, nierandomizowane badanie quasi-eksperymentalne. Kryteria włączenia to wiek 75 lat i więcej, powrót do domu po wizycie na SOR, z wynikiem ≥ 2 w Triage Risk Screening Tool (TRST) ≥ 2. Kryteria wykluczenia to mieszkanie w domu opieki, bycie pod opieką prawną lub niezdolność do wyrażenia zgody. Wszyscy uczestnicy wyrażą pisemną zgodę po otrzymaniu ustnych i pisemnych informacji. Uczestnicy z barierą językową, poważnymi zaburzeniami poznawczymi lub psychiatrycznymi mogą zostać włączeni pod warunkiem, że krewny jest fizycznie obecny podczas wizyty na SOR. W przeciwnym razie nie zostaną uwzględnione. Protokół badania został przedłożony do zatwierdzenia komisji etycznej. Pięć ośrodków (dwa szpitale uniwersyteckie, trzy szpitale wojewódzkie) pracuje nad strategią wewnątrzszpitalną i nie prowadzi opieki przejściowej. Po zidentyfikowaniu pacjenta z grupy ryzyka, wewnątrzszpitalny MGT przedstawia jedynie zwykłe zalecenia w czasie wizyty na SOR, bez oferowania interwencji w domu lub koordynacji z podmiotami społecznymi. Uczestnicy objęci tymi ośrodkami utworzą grupę kontrolną.

Siedem ośrodków (trzy szpitale uniwersyteckie, cztery szpitale wojewódzkie) pracuje nad metodą opieki przejściowej. Ośrodki te mają wewnątrzszpitalne i pozaszpitalne MGT, które przeprowadzają ocenę geriatryczną, w razie potrzeby oferują wizyty domowe i koordynują opiekę nad starszymi pacjentami między szpitalem a społecznością. Ta koordynacja jest definiowana przez regularne wspólne spotkania kliniczne, wspólne wizyty, wspólnych specjalistów lub wspólny system informacyjny. Po zidentyfikowaniu pacjenta z grupy ryzyka pierwszym krokiem w postępowaniu jest telefon GMT do pacjenta lub jego rodziny i lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej w ciągu sześciu dni od jego powrotu do domu. W zależności od przeprowadzonej oceny geriatrycznej i organizacji koordynacyjnej specyficznej dla każdego ośrodka, można następnie zaproponować i wdrożyć interdyscyplinarne interwencje. Pacjenci objęci tymi ośrodkami utworzą grupę interwencyjną.

Wszystkie 12 ośrodków (interwencyjnych i kontrolnych) spełnia następujące kryteria standaryzowanego postępowania wewnątrzszpitalnego podczas wizyty na SOR, w tym (i) identyfikacja pacjentów zagrożonych na podstawie charakterystyki klinicznej lub punktacji identyfikacyjnej wraz z procedurą zgłaszania się do wewnątrzszpitalnego GMT; (ii) multidyscyplinarny GMT zmobilizowany na SOR dla pacjentów z grupy ryzyka, zapewniający standaryzowaną ocenę geriatryczną; (iii) procedura wypisu z co najmniej zaświadczeniem lekarskim i skierowaniem do lekarza pierwszego kontaktu.

Kierownik naukowy i komitet naukowy będą regularnie weryfikować, czy ośrodki nadal spełniają warunki grupy, do której zostały przydzielone.

Po włączeniu uczestnicy będą korzystać ze zwykłej opieki właściwej dla centrum włączenia, w którym zostali zrekrutowani. W grupie interwencyjnej inicjacja interwencji GMT polega na wczesnej, wystandaryzowanej rozmowie telefonicznej między D1 a D6 dla każdego uczestnika. Aby uszanować podejście pragmatyczne, interwencja MGT i strategia zarządzania pozaszpitalnego celowo nie są standaryzowane w celu oceny koordynacji szpital-społeczność na każdym terytorium.

Dane kliniczne będą gromadzone na początku badania i podczas obserwacji po trzech (M3) i sześciu (M6) miesiącach (ryc. 1). Dane zebrane na początku wizyty na SOR (D1) przez MGT. Ocena ta będzie oparta na przesłuchaniu pacjentów i dokumentacji medycznej. Jeśli zostanie to uznane za konieczne, GMT może również polegać na informacjach przekazanych przez krewnego lub lekarza pierwszego kontaktu w celu sprawdzenia informacji, jak to ma miejsce rutynowo. Dane odnoszące się do pozycji społeczno-demograficznych to wiek, płeć; samodzielność w tygodniu poprzedzającym wizytę na SOR przy użyciu skali Czynności Życia Codziennego (ADL) i Instrumentalnych Czynności Życia Codziennego (IADL) (18,19), zgłaszane przez siebie trudności związane z mieszkaniem, identyfikacją krewnych, opiekunów rodzinnych i zawodowych poprzedzająca wizytę na SOR; ryzyko żywieniowe za pomocą skali Mini Nutritional Assessment - Short form (MNA-SF) w wersji alternatywnej z pomiarem obwodu łydki (20); skrining w kierunku zaburzeń poznawczych za pomocą skali Skróconego Testu Psychicznego 4 (AMT4) (21) oraz sugestywna diagnoza kliniczna w stadium łagodnym, umiarkowanym lub ciężkim, zgodnie z V wydaniem Podręcznika diagnostyczno-statystycznego zaburzeń psychicznych (DSM-V) kryteria; poziom współwystępowania oceniał wskaźnik Charlsona (22) oraz liczbę leków w zwykłym leczeniu pacjenta; dane dotyczące wizyty na SOR, w tym czas trwania wizyty w godzinach i główne rozpoznanie zebrane z dokumentacji medycznej; historia wizyt na SOR lub hospitalizacji w poprzednim miesiącu oraz istnienie regularnej kontroli lekarskiej przez lekarza pierwszego kontaktu (dwa razy w roku) lub zespołu geriatrycznego (wcześniej hospitalizowanego na oddziałach geriatrycznych lub wizyty u geriatry).

Jeden niezależny badacz przeprowadzi kontrolne wywiady telefoniczne w obu grupach w M3 i M6 w celu doprecyzowania stanu życiowego, miejsca zamieszkania (dom, dom opieki), ADL i IADL, interwencji opiekunów zawodowych i nieprofesjonalnych. Ponadto w przypadku uczestników grupy interwencyjnej niezależny badacz określi w M6 działania MGT po wypisaniu z SOR na podstawie dokumentacji medycznej MGT, w tym liczby i czasu trwania rozmów telefonicznych i wizyt domowych, koordynacji z pracownikami społeczności (wizyty lekarskie, rehabilitacja opieka, prośba o pracownika socjalnego).

Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie częstość ponownej hospitalizacji na SOR w okresie od siedmiu (D7) do trzydziestu (D30) dni po wypisie z wizyty SOR prowadzącej do włączenia do badania, niezależnie od przyczyny przyjęcia. Dane te będą pozyskiwane z Krajowego Systemu Danych o Zdrowiu (NHDS), co pozwoli na identyfikację przyjęć na SOR na poziomie krajowym, a nie tylko w ośrodkach biorących udział w badaniu. Bardzo wczesne readmisje (od D1 do D6) nie będą brane pod uwagę w pierwszorzędowym punkcie końcowym, ponieważ czas do pierwszej interwencji w grupie interwencyjnej wynosi maksymalnie sześć dni w ramach protokołu badawczego. Co więcej, motywacją do tych bardzo wczesnych ponownych hospitalizacji jest najczęściej szybkie pogorszenie stanu wyjściowego, błąd diagnostyczny lub możliwy efekt uboczny terapii (23). Przejściowa opieka szpitalno-społeczna nie ma na celu uniknięcia tego rodzaju bardzo wczesnej ponownej hospitalizacji. Wizyty na SOR między D1 a D6 oraz po D30 będą gromadzone w NHDS jako drugorzędowe punkty końcowe. Uwzględniona zostanie również liczba wizyt na SOR, nieplanowanych hospitalizacji oraz czas między włączeniem a pierwszym wynikiem.