Geriatrisk övergångsvård för äldre patienter som skrivs ut från akutmottagningen: påverkan på tidiga återinläggningar (LASUITE)

Syftet med denna studie är att utvärdera effekten av övergångsvård initierad av Mobile Geriatrics Team (MGTs) vid tidpunkten för akutbesöket på förekomsten av tidiga återinläggningar, på medicinsk resa och autonomi inom 6 månader efter akutbesöket, för vuxna 75 år eller äldre och anses vara i riskzonen för tidig återinläggning. Detta är en multicenter, prospektiv, kontrollerad, icke-randomiserad kvasi-experimentell studie. Inklusionskriterier är ålder 75 år och äldre, att återvända hem efter ett akutbesök, med en Triage Risk Screening Tool (TRST)-poäng ≥ 2. Uteslutningskriterier är att bo på ett äldreboende, att vara under juridisk vårdnad eller oförmåga att samtycka. Alla deltagare kommer att ge ett skriftligt samtycke efter att ha fått muntlig och skriftlig information. Deltagare med språkbarriär, allvarliga kognitiva eller psykiatriska störningar kan inkluderas förutsatt att en anhörig är fysiskt närvarande vid tidpunkten för akutbesöket. Annars kommer de inte att ingå. Studieprotokollet har lämnats in för godkännande till den etiska kommittén. Fem centra (två universitetssjukhus, tre regionsjukhus) arbetar med en sjukhusvårdsstrategi och bedriver ingen övergångsvård. Efter att ha identifierat patienten i riskzonen ger MGT på sjukhuset endast vanliga rekommendationer vid tidpunkten för akutbesöket, utan att erbjuda hembaserad intervention eller samordning med lokala aktörer. Deltagarna som ingår i dessa centra kommer att utgöra kontrollgruppen.

Sju centra (tre universitetssjukhus, fyra regionsjukhus) arbetar med en övergångsvårdsmetod. Dessa centra har ett in- och utomsjukhus MGT som gör geriatrisk bedömning, erbjuder hembesök vid behov och har en sjukhus-kommunsamordning för handläggning av äldre patienter. Denna samordning definieras av antingen regelbundna gemensamma kliniska möten, gemensamma besök, delade professionella eller ett delat informationssystem. Efter identifiering av riskpatienten består det första steget i hanteringen av ett telefonsamtal från GMT till patienten eller dennes familj och primärvårdspersonal inom sex dagar efter hemkomsten. Beroende på den geriatriska bedömningen som görs och den samordningsorganisation som är specifik för varje center, kan multidisciplinära insatser sedan föreslås och sättas in. Patienterna som ingår i dessa centra kommer att utgöra interventionsgruppen.

Alla 12 centra (intervention och kontroll) uppfyller följande kriterier för en standardiserad hantering på sjukhus under akutbesöket, inklusive (i) identifiering av patienter i riskzonen baserat på kliniska egenskaper eller identifieringspoäng med en procedur för rapportering till sjukhuset GMT; (ii) en multidisciplinär GMT mobiliserad i akuten för patienter i riskzonen som ger en standardiserad geriatrisk bedömning; (iii) ett utskrivningsförfarande med minst en medicinsk rapport och remiss till allmänläkaren.

Huvudutredaren och den vetenskapliga kommittén kommer regelbundet att kontrollera att centra fortsätter att uppfylla villkoren för den grupp som de tilldelas.

Efter inkluderingen kommer deltagarna att dra nytta av den vanliga vård som är specifik för det inkluderingscenter där de rekryterades. I interventionsgruppen består GMT-interventionsinitiering i ett tidigt, standardiserat telefonsamtal mellan D1 och D6 för varje deltagare. För att respektera ett pragmatiskt tillvägagångssätt är MGT:s ingripande och strategin för hantering utanför sjukhus medvetet inte standardiserade för att utvärdera koordineringen mellan sjukhus och samhälle som passar varje territorium.

Kliniska data kommer att samlas in vid baslinjen och under uppföljningen efter tre (M3) och sex (M6) månader (Figur 1). Data som samlades in vid baslinjen under ED-besöket (D1) av MGT. Denna utvärdering kommer att baseras på patienternas förhör och journalen. Om det anses nödvändigt kan GMT även förlita sig på information som överförs av en anhörig eller allmänläkare för att dubbelkontrollera informationen, vilket görs rutinmässigt. Uppgifterna i förhållande till sociodemografiska poster är ålder, kön; autonomi veckan före akutbesöket med hjälp av Activities of Daily Living (ADL) och Instrumental Activities of Daily Living (IADL) skalorna (18,19), självrapporterad svårighet relaterad till boende, identifiering av släktingar, familj och professionella vårdgivare redan existerande ED-besöket; den näringsmässiga risken genom att använda skalan Mini Nutritional Assessment - Short form (MNA-SF) i dess alternativa version med mätning av vadomkrets (20); screening för kognitiva störningar med AMT4-skalan (21) och suggestiv klinisk diagnos i det milda, måttliga eller svåra stadiet, enligt den 5:e upplagan av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) kriterier; samsjuklighetsnivån bedömde Charlson-index (22) och antalet läkemedel i patientens vanliga behandling; uppgifter om akutbesöket som inkluderar besökets längd i timmar och huvuddiagnos som samlats in från medicinska journaler; historiken för ED-besök eller sjukhusinläggningar under föregående månad och förekomsten av en regelbunden medicinsk övervakning av allmänläkare (två gånger om året) eller ett geriatrisk team (tidigare inlagd på en geriatrisk avdelning eller tid hos en geriatriker).

En oberoende utredare kommer att utföra uppföljande telefonintervjuer i båda grupperna på M3 och M6 för att precisera vitalstatus, bostadsort (hem, vårdhem), ADL och IADL, interventioner från professionella och icke-professionella vårdgivare. Utöver deltagarna i interventionsgruppen kommer den oberoende utredaren att vid M6 identifiera MGT:s agerande efter utskrivning från ED baserat på MGT:s journal inklusive antalet och varaktigheten av telefonsamtal och hembesök, samordningen med samhällspersonal (läkarbesök, rehabilitering vård, begäran om socialarbetare).

Det primära effektmåttet kommer att vara förekomsten av återinläggning på akutmottagning mellan sju (D7) till trettio (D30) dagar efter utskrivning från akutmottagningsbesöket som leder till inkludering i studien, oavsett orsaken till intagningen. Dessa data kommer att samlas in från National Health Data System (NHDS), vilket gör det möjligt att identifiera antagningar till en ED på nationell nivå och inte enbart i de centra som deltar i forskningen. Mycket tidiga återinläggningar (från D1 till D6) kommer inte att beaktas i det primära effektmåttet, eftersom tiden till första intervention i interventionsgrupp är maximalt sex dagar inom ramen för forskningsprotokollet. Dessa mycket tidiga återinläggningar är dessutom oftast motiverade av en snabb försämring av den initiala patologin, ett diagnostiskt fel eller en möjlig bieffekt av en terapi (23). Sjukhus-kommunövergångsvård är inte avsedd att undvika denna typ av mycket tidig återinläggning. ED-besöken mellan D1 och D6 och efter D30 kommer att samlas in i NHDS som sekundära slutpunkter. Antalet akutbesök, oplanerade sjukhusinläggningar och tidslängden mellan inklusionen och det första resultatet kommer också att beaktas.