Cuidados de transição geriátrica para pacientes idosos com alta do departamento de emergência: impacto nas readmissões precoces (LASUITE)

O objetivo deste estudo é avaliar o impacto dos cuidados de transição iniciados pela Equipe Móvel de Geriatria (MGTs) no momento da visita de emergência na incidência de reinternações precoces, na jornada médica e autonomia dentro de 6 meses após a visita de emergência, para adultos com idade igual ou superior a 75 anos e considerados de risco para reinternação precoce. Este é um estudo quasi-experimental multicêntrico, prospectivo, controlado e não randomizado. Os critérios de inclusão são idade igual ou superior a 75 anos, regressar a casa após uma visita ao serviço de urgência, com uma pontuação Triage Risk Screening Tool (TRST) ≥ 2. Os critérios de exclusão são residir em lar de idosos, estar sob tutela legal ou incapacidade de consentimento. Todos os participantes fornecerão um consentimento por escrito após receber informações orais e escritas. Participantes com barreira de linguagem, distúrbios cognitivos ou psiquiátricos graves podem ser incluídos, desde que um parente esteja fisicamente presente no momento da visita ao pronto-socorro. Caso contrário, eles não serão incluídos. O protocolo do estudo foi submetido à aprovação do comitê de ética. Cinco centros (dois hospitais universitários, três hospitais regionais) funcionam na estratégia intra-hospitalar e não realizam cuidados transitórios. Depois de identificar o paciente em risco, o MGT intra-hospitalar apenas fornece recomendações usuais no momento da visita de emergência, sem oferecer intervenção domiciliar ou coordenação com atores comunitários. Os participantes incluídos nesses centros formarão o grupo de controle.

Sete centros (três hospitais universitários, quatro hospitais regionais) trabalham com um método de cuidados de transição. Esses centros possuem um TMG intra e extra-hospitalar que realiza avaliação geriátrica, oferece visitas domiciliares, se necessário, e possui uma coordenação hospital-comunidade para o atendimento de pacientes idosos. Essa coordenação é definida por reuniões clínicas conjuntas regulares, visitas conjuntas, profissionais compartilhados ou um sistema de informações compartilhado. Após a identificação do paciente de risco, o primeiro passo no manejo consiste em um telefonema do GMT para o paciente ou sua família e profissionais de cuidados primários no prazo de seis dias após seu retorno para casa. Dependendo da avaliação geriátrica realizada e da organização da coordenação específica de cada centro, intervenções multidisciplinares podem ser propostas e implementadas. Os pacientes incluídos nesses centros formarão o grupo de intervenção.

Todos os 12 centros (intervenção e controle) atendem aos seguintes critérios para um manejo hospitalar padronizado durante a visita de emergência, incluindo (i) identificação de pacientes em risco com base em características clínicas ou pontuações de identificação com um procedimento para relatar ao hospital GMT; (ii) um GMT multidisciplinar mobilizado no ED para pacientes em risco, fornecendo uma avaliação geriátrica padronizada; (iii) um procedimento de alta com pelo menos um relatório médico e encaminhamento para o clínico geral.

O investigador principal e a comissão científica verificarão regularmente se os centros continuam a cumprir as condições do grupo que lhe é atribuído.

Após a inclusão, os participantes beneficiarão dos cuidados habituais específicos do centro de inclusão onde foram recrutados. No grupo intervenção, o início da intervenção GMT consiste em uma ligação telefônica padronizada precoce entre D1 e D6 para cada participante. Para respeitar uma abordagem pragmática, a intervenção do MGT e a estratégia de gestão extra-hospitalar são deliberadamente não padronizadas para avaliar a coordenação hospital-comunidade adequada a cada território.

Os dados clínicos serão coletados no início e durante o acompanhamento aos três (M3) e seis (M6) meses (Figura 1). Os dados coletados na linha de base durante a visita ED (D1) pelo MGT. Essa avaliação será baseada no questionamento do paciente e no prontuário. Caso julgue necessário, o GMT também pode se basear em informações transmitidas por um familiar ou pelo médico generalista para fazer o cruzamento das informações, como é feito rotineiramente. Os dados relativos aos itens sociodemográficos são idade, sexo; autonomia na semana anterior à consulta de emergência usando as escalas de Atividades de Vida Diária (ADL) e Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD) (18,19), dificuldade autorreferida relacionada à moradia, identificação de parentes, familiares e cuidadores profissionais pré-existente à consulta de emergência; o risco nutricional por meio da escala Mini Nutritional Assessment - Short form (MNA-SF) em sua versão alternativa com medida da circunferência da panturrilha (20); a triagem para transtornos cognitivos com a escala Abbreviated Mental Test 4 (AMT4) (21) e diagnóstico clínico sugestivo na fase leve, moderada ou grave, de acordo com a 5ª edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-V) critério; o nível de comorbidade avaliado pelo índice de Charlson (22) e o número de medicamentos no tratamento habitual do paciente; dados sobre a visita de emergência que incluem a duração da visita em horas e o diagnóstico principal coletado dos prontuários; o historial de idas ao SU ou internamentos no mês anterior e a existência de acompanhamento médico regular pelo clínico geral (duas vezes por ano) ou equipa de geriatria (internação prévia em enfermaria de geriatria ou consulta de geriatra).

Um investigador independente realizará entrevistas telefônicas de acompanhamento em ambos os grupos em M3 e M6 para precisar o estado vital, local de moradia (casa, lar de idosos), AVD e IADL, intervenções de cuidadores profissionais e não profissionais. Além disso, para os participantes do grupo de intervenção, o investigador independente identificará em M6 as ações do MGT após a alta do pronto-socorro com base no registro médico do MGT, incluindo o número e a duração das ligações e visitas domiciliares, a coordenação com os profissionais da comunidade (consulta médica, reabilitação atendimento, solicitação de assistente social).

O endpoint primário será a incidência de readmissão em um ED entre sete (D7) a trinta (D30) dias após a alta da visita de ED levando à inclusão no estudo, independentemente do motivo da admissão. Esses dados serão coletados do Sistema Nacional de Dados de Saúde (NHDS), permitindo assim a identificação de internações em um SU em nível nacional e não exclusivamente nos centros participantes da pesquisa. Reinternações muito precoces (de D1 a D6) não serão consideradas no desfecho primário, pois o tempo até a primeira intervenção no grupo de intervenção é de no máximo seis dias na estrutura do protocolo de pesquisa. Além disso, essas readmissões muito precoces são frequentemente motivadas por uma rápida deterioração da patologia inicial, um erro de diagnóstico ou um possível efeito colateral de uma terapia (23). Os cuidados de transição hospital-comunidade não se destinam a evitar este tipo de readmissão muito precoce. As consultas de emergência entre D1 e D6 e após D30 serão coletadas no NHDS como endpoints secundários. O número de consultas de emergência, internações não planejadas e o tempo de duração entre a inclusão e o primeiro desfecho também serão considerados.