Geriatrische Übergangsversorgung für ältere Patienten, die aus der Notaufnahme entlassen wurden: Auswirkungen auf frühe Wiederaufnahmen (LASUITE)

Das Ziel dieser Studie ist es, die Auswirkungen der vom Mobilen Geriatrie-Team (MGTs) zum Zeitpunkt des Besuchs in der Notaufnahme initiierten Übergangspflege auf die Inzidenz früher Wiedereinweisungen, auf die medizinische Reise und die Autonomie innerhalb von 6 Monaten nach dem Besuch in der Notaufnahme für Erwachsene zu bewerten im Alter von 75 Jahren oder älter und als gefährdet für eine vorzeitige Wiederaufnahme angesehen. Dies ist eine multizentrische, prospektive, kontrollierte, nicht randomisierte, quasi-experimentelle Studie. Einschlusskriterien sind ein Alter von 75 Jahren und mehr, die Rückkehr nach einem Besuch in der Notaufnahme, mit einem Triage Risk Screening Tool (TRST)-Score ≥ 2. Ausschlusskriterien sind das Leben in einem Pflegeheim, unter gesetzlicher Vormundschaft oder Unfähigkeit zur Einwilligung. Alle Teilnehmer werden nach mündlicher und schriftlicher Information eine schriftliche Einwilligung erteilen. Teilnehmer mit Sprachbarrieren, schweren kognitiven oder psychiatrischen Störungen können eingeschlossen werden, vorausgesetzt, dass ein Verwandter zum Zeitpunkt des Besuchs in der Notaufnahme physisch anwesend ist. Andernfalls werden sie nicht aufgenommen. Das Studienprotokoll wurde der Ethikkommission zur Genehmigung vorgelegt. Fünf Zentren (zwei Universitätskliniken, drei Landeskrankenhäuser) arbeiten nach einem innerklinischen Konzept und führen keine Übergangsversorgung durch. Nach der Identifizierung des Risikopatienten gibt das MGT im Krankenhaus nur die üblichen Empfehlungen zum Zeitpunkt des Besuchs in der Notaufnahme, ohne eine häusliche Intervention oder Koordination mit Akteuren der Gemeinschaft anzubieten. Die Teilnehmer dieser Zentren bilden die Kontrollgruppe.

Sieben Zentren (drei Universitätskliniken, vier Landeskliniken) arbeiten an einer Methode der Übergangsversorgung. Diese Zentren verfügen über ein inner- und außerklinisches MGT, das geriatrische Untersuchungen durchführt, bei Bedarf Hausbesuche anbietet und über eine Krankenhaus-Gemeinde-Koordination für die Behandlung älterer Patienten verfügt. Diese Koordination wird entweder durch regelmäßige gemeinsame klinische Treffen, gemeinsame Besuche, gemeinsame Fachkräfte oder ein gemeinsames Informationssystem definiert. Nach der Identifizierung des Risikopatienten besteht der erste Behandlungsschritt in einem Telefonanruf des GMT an den Patienten oder seine Familie und medizinisches Fachpersonal innerhalb von sechs Tagen nach seiner Rückkehr nach Hause. Abhängig von der durchgeführten geriatrischen Begutachtung und der für jedes Zentrum spezifischen Koordinationsorganisation können dann multidisziplinäre Interventionen vorgeschlagen und eingesetzt werden. Die in diesen Zentren eingeschlossenen Patienten bilden die Interventionsgruppe.

Alle 12 Zentren (Intervention und Kontrolle) erfüllen die folgenden Kriterien für ein standardisiertes Management im Krankenhaus während des Besuchs in der Notaufnahme, einschließlich (i) Identifizierung von Risikopatienten auf der Grundlage klinischer Merkmale oder Identifizierungs-Scores mit einem Verfahren zur Meldung an das Krankenhaus MITTLERE GREENWICH-ZEIT; (ii) ein multidisziplinäres GMT, das in der Notaufnahme für Risikopatienten mobilisiert wurde und eine standardisierte geriatrische Bewertung bereitstellt; (iii) ein Entlassungsverfahren mit mindestens einem ärztlichen Bericht und einer Überweisung an den Hausarzt.

Der Studienleiter und das wissenschaftliche Komitee überprüfen regelmäßig, ob die Zentren weiterhin die Bedingungen der zugewiesenen Gruppe erfüllen.

Nach der Inklusion profitieren die Teilnehmer von der üblichen Betreuung des Inklusionszentrums, in dem sie rekrutiert wurden. In der Interventionsgruppe besteht die Einleitung der GMT-Intervention aus einem frühen, standardisierten Telefonat zwischen T1 und T6 für jeden Teilnehmer. Um einen pragmatischen Ansatz zu respektieren, sind die Intervention des MGT und die Managementstrategie außerhalb des Krankenhauses bewusst nicht standardisiert, um die Krankenhaus-Gemeinde-Koordination passend für jedes Gebiet zu bewerten.

Klinische Daten werden zu Studienbeginn und während der Nachbeobachtung nach drei (M3) und sechs (M6) Monaten erhoben (Abbildung 1). Die Daten, die zu Studienbeginn während des ED-Besuchs (D1) vom MGT gesammelt wurden. Diese Bewertung basiert auf der Befragung der Patienten und der Krankenakte. Falls erforderlich, kann sich das GMT auch auf Informationen stützen, die von einem Angehörigen oder dem Hausarzt übermittelt werden, um die Informationen abzugleichen, wie dies routinemäßig geschieht. Die Daten zu soziodemografischen Merkmalen sind Alter, Geschlecht; Autonomie in der Woche vor dem ED-Besuch unter Verwendung der Skalen „Aktivitäten des täglichen Lebens“ (ADL) und „Instrumentelle Aktivitäten des täglichen Lebens“ (IADL) (18,19), selbstberichtete Schwierigkeiten im Zusammenhang mit der Unterbringung, Identifizierung von Verwandten, Familie und professionellen Betreuern bereits bestehender ED-Besuch; das Ernährungsrisiko unter Verwendung der Skala Mini Nutritional Assessment – ​​Short Form (MNA-SF) in ihrer alternativen Version mit Messung des Wadenumfangs (20); das Screening auf kognitive Störungen mit der Skala Abbreviated Mental Test 4 (AMT4) (21) und suggestiver klinischer Diagnose im leichten, mittelschweren oder schweren Stadium gemäß der 5. Ausgabe des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) Kriterien; das Komorbiditätsniveau bewertete den Charlson-Index (22) und die Anzahl der Medikamente in der üblichen Behandlung des Patienten; Daten zum ED-Besuch, einschließlich der Dauer des Besuchs in Stunden und der Hauptdiagnose, die aus den Krankenakten entnommen wurden; die Vorgeschichte von ED-Besuchen oder Krankenhausaufenthalten im Vormonat und das Bestehen einer regelmäßigen medizinischen Überwachung durch den Hausarzt (zweimal jährlich) oder ein geriatrisches Team (vorherige Krankenhausaufenthalte auf einer geriatrischen Station oder Termin bei einem Geriater).

Ein unabhängiger Ermittler führt in beiden Gruppen in M3 und M6 telefonische Nachsorgeinterviews durch, um den Vitalstatus, den Wohnort (Zuhause, Pflegeheim), ADL und IADL, Interventionen professioneller und nicht professioneller Pflegekräfte zu präzisieren. Darüber hinaus identifiziert der unabhängige Prüfer für Teilnehmer der Interventionsgruppe bei M6 die Maßnahmen des MGT nach der Entlassung aus der Notaufnahme auf der Grundlage der Krankenakte des MGT, einschließlich der Anzahl und Dauer der Telefonate und Hausbesuche, der Koordination mit Fachleuten der Gemeinde (Arzttermin, Rehabilitation Betreuung, Antrag auf Sozialarbeiter).

Der primäre Endpunkt ist die Inzidenz der Wiederaufnahme in eine Notaufnahme zwischen sieben (D7) bis dreißig (D30) Tagen nach der Entlassung aus dem Notaufnahmebesuch, der zur Aufnahme in die Studie führte, unabhängig vom Grund der Aufnahme. Diese Daten werden aus dem National Health Data System (NHDS) gesammelt und ermöglichen so die Identifizierung von Aufnahmen in eine Notaufnahme auf nationaler Ebene und nicht ausschließlich in den an der Forschung beteiligten Zentren. Sehr frühe Wiederaufnahmen (von D1 bis D6) werden im primären Endpunkt nicht berücksichtigt, da die Zeit bis zur ersten Intervention in der Interventionsgruppe im Rahmen des Forschungsprotokolls maximal sechs Tage beträgt. Darüber hinaus sind diese sehr frühen Wiederaufnahmen meist durch eine schnelle Verschlechterung der Ausgangspathologie, einen diagnostischen Fehler oder eine mögliche Nebenwirkung einer Therapie motiviert (23). Die Übergangsversorgung zwischen Krankenhaus und ambulanter Versorgung soll diese Art der sehr frühen Wiederaufnahme nicht verhindern. Die ED-Besuche zwischen T1 und T6 und nach T30 werden in NHDS als sekundäre Endpunkte erfasst. Die Anzahl der Besuche in der Notaufnahme, ungeplante Krankenhausaufenthalte und die Zeitdauer zwischen Aufnahme und dem ersten Ergebnis werden ebenfalls berücksichtigt.