PIEB 与 CEI 对接受 VATS 肺叶切除术患者术后恢复质量的影响

近年来，电视辅助胸外科（VATS）已基本成熟并获得广泛接受。 据报道，接受 VATS 的患者术后疼痛减轻，生活质量提高。 与传统开放手术相比，VATS 的总体术后并发症更少，住院时间更短，输血率更低。 然而，约 38% 接受 VATS 的患者仍报告有严重的术后疼痛。 胸腔引流的放置会增加术后疼痛程度，尤其是患者深呼吸、走动或咳嗽时，使患者不敢配合术后深呼吸或咳嗽，从而增加术后肺不张的机会和肺部感染。

硬膜外镇痛（EA）是胸外科术后镇痛的“金标准”，是胸外科多模式镇痛的重要组成部分。 连续硬膜外输注（CEI）局麻药联合患者自控镇痛（PCA）是胸外科术后镇痛的有效方法。 但CEI也存在一些缺点，如局部麻醉药用量增加，麻醉药分布范围有限，不能很好地抑制术后深呼吸或咳嗽时的疼痛，导致食欲不佳，恢复质量下降。 程序化间歇性硬膜外推注（PIEB）是近年来兴起的一种硬膜外镇痛方式，在产科术后镇痛领域得到了较为全面的研究。 与传统的 CEI 模式相比，PIEB 模式已被证明可提供更好的镇痛效果和更低的局麻药消耗量。

目前 PIEB 在 VATS 胸外科手术中的研究尚不清楚，我们想研究程序间歇性硬膜外推注 (PIEB) 与连续硬膜外输注 (CEI) 对 VATS 肺叶切除术患者恢复质量的影响。 该试验分为两组，对照组（CEI组）采用连续硬膜外输注，试验组（PIEB组）采用程序化间歇性硬膜外输注。 所有受试者均接受含有 0.15% 罗哌卡因和 0.4μg/ml 舒芬太尼的标准化硬膜外溶液。 CEI组以5ml/h的速度连续输注，而PIEB组则间歇性输注，每2小时泵送10ml。 两组的锁定时间均为 15 分钟。 入院时常规监测心率、心电图、脉搏血氧饱和度、有创血压和呼气末二氧化碳分压 (ETCO2)。 麻醉诱导前，超声辅助下将硬膜外穿刺置入中胸段（T6/7或T7/8或T8/9），并采用阻力消失法判断置入成功与否。 将硬膜外导管置于头侧 5 cm 处，硬膜外注射 3 mL 1.5% 利多卡因作为测试剂量，以排除无意的血管进入和硬膜破裂。 随后用 T1-T10 范围内的测试平面硬膜外推注 10-20 mL 0.2% 罗哌卡因。 静脉注射右美托咪定（0.5 ug/kg）、丙泊酚（2 mg/kg）、舒芬太尼（0.2 ug/kg）和顺式阿曲库铵（0.15 mg/kg）诱导全身麻醉。 使用 1-1.3 MAC 地氟烷或七氟烷维持麻醉，根据需要添加顺式阿曲库铵，然后根据麻醉师的判断添加硬膜外 0.2% 罗哌卡因，并酌情记录。 可酌情使用血管活性药物，将血压波动维持在基础血压的±20%以内。 手术结束前30分钟给予第一剂0.2%罗哌卡因10ml+舒芬太尼10ug。 QoR15评定量表（Quality of Recovery-15，QoR15）是目前评价术后恢复情况的主要方法之一，是一种有效、可靠、反应灵敏的以患者为中心的预后指标，被患者和临床医生高度认可。 因此，我们使用术后48小时QoR15评分作为主要结局。