Wpływ PIEB Versus CEI na jakość rekonwalescencji pooperacyjnej u pacjentów poddawanych lobektomii VATS

W ostatnich latach chirurgia klatki piersiowej wspomagana wideo (VATS) znacznie dojrzała i zyskała powszechną akceptację. Zgłaszano, że pacjenci poddawani VATS odczuwają mniejszy ból pooperacyjny i lepszą jakość życia. VATS ma mniej ogólnych powikłań pooperacyjnych, krótsze pobyty w szpitalu i niższe wskaźniki transfuzji krwi niż konwencjonalna otwarta chirurgia. Jednak około 38% pacjentów poddanych VATS nadal zgłaszało silny ból pooperacyjny. Założenie drenażu klatki piersiowej zwiększa poziom bólu pooperacyjnego, zwłaszcza gdy pacjent głęboko oddycha, porusza się lub kaszle, przez co pacjent boi się współpracować przy głębokim oddychaniu lub kaszlu po operacji, zwiększając tym samym ryzyko niedodmy pooperacyjnej i infekcja płuc.

Znieczulenie zewnątrzoponowe (EA) jest „złotym standardem” analgezji pooperacyjnej w torakochirurgii i jest ważnym elementem analgezji multimodalnej w torakochirurgii. Ciągły wlew zewnątrzoponowy (CEI) środka miejscowo znieczulającego w połączeniu z analgezją kontrolowaną przez pacjenta (PCA) jest skuteczną metodą analgezji pooperacyjnej w torakochirurgii. CEI ma jednak pewne wady, takie jak zwiększone zużycie środka miejscowo znieczulającego i ograniczona powierzchnia dystrybucji środka znieczulającego, co nie tłumi dobrze bólu podczas głębokiego oddychania czy kaszlu w okresie pooperacyjnym, co skutkuje słabym apetytem i pogorszeniem jakości rekonwalescencji. Programowany przerywany bolus zewnątrzoponowy (PIEB) to metoda znieczulenia zewnątrzoponowego, która pojawiła się w ostatnich latach i została bardziej wszechstronnie zbadana w dziedzinie analgezji pooperacyjnej w położnictwie. Wykazano, że tryb PIEB zapewnia lepszą analgezję i mniejsze zużycie środka miejscowo znieczulającego w porównaniu z tradycyjnym trybem CEI.

Obecne badanie PIEB w chirurgii klatki piersiowej w ramach VATS jest nadal niejasne i chcieliśmy zbadać wpływ proceduralnego przerywanego bolusa zewnątrzoponowego (PIEB) w porównaniu z ciągłą infuzją zewnątrzoponową (CEI) na jakość powrotu do zdrowia u pacjentów poddawanych lobektomii metodą VATS. Badanie podzielono na dwie grupy, przy czym grupa kontrolna (grupa CEI) stosowała ciągły wlew zewnątrzoponowy, a grupa badana (grupa PIEB) stosowała zaprogramowany przerywany wlew zewnątrzoponowy. Wszyscy pacjenci otrzymali standaryzowany roztwór zewnątrzoponowy zawierający 0,15% ropiwakainy i 0,4 μg/ml sufentanylu. Grupie CEI podawano ciągły wlew z szybkością 5 ml/h, podczas gdy grupie PIEB zaprogramowano przerywany wlew z pompowaniem 10 ml co dwie godziny. Czas blokady dla obu grup wynosił 15 minut. Częstość akcji serca, EKG, pulsoksymetria, inwazyjne ciśnienie krwi i końcowo-wydechowe ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (ETCO2) są rutynowo monitorowane przy przyjęciu. Przed wprowadzeniem do znieczulenia wykonuje się nakłucie zewnątrzoponowe wspomagane ultradźwiękami w odcinku środkowym klatki piersiowej (T6/7 lub T7/8 lub T8/9) i ocenia powodzenie nakłucia metodą zaniku oporu. Cewnik zewnątrzoponowy umieszczono 5 cm od głowy i wstrzyknięto zewnątrzoponowo 3 ml 1,5% lidokainy jako dawkę testową, aby wykluczyć niezamierzone wejście do naczynia i pęknięcie opony twardej. Następnie wykonano znieczulenie zewnątrzoponowe 10-20 ml 0,2% ropiwakainy z płaszczyzną testową w zakresie T1-T10. Znieczulenie ogólne wywołano dożylną deksmedetomidyną (0,5 μg/kg), propofolem (2 mg/kg), sufentanylem (0,2 μg/kg) i cis-atrakurium (0,15 mg/kg). Znieczulenie podtrzymuje się za pomocą desfluranu lub sewofluranu w stężeniu 1-1,3 MAC, z dodatkowym cis-atrakurium w razie potrzeby, a następnie dodatkowo znieczuleniem zewnątrzoponowym 0,2% ropiwakainy według uznania anestezjologa i odnotowane w odpowiednich przypadkach. W razie potrzeby można stosować leki wazoaktywne, aby utrzymać wahania ciśnienia krwi w granicach ±20% podstawowego ciśnienia krwi. Ropiwakainę 0,2% 10 ml + sufentanyl 10 ug podaje się jako pierwszą dawkę 30 minut przed zakończeniem operacji. Skala oceny QoR15 (Quality of Recovery-15, QoR15) jest jedną z głównych metod stosowanych obecnie do oceny powrotu do zdrowia po operacji i jest ważnym, rzetelnym i responsywnym wskaźnikiem prognostycznym skoncentrowanym na pacjencie, który jest wysoce akceptowalny zarówno dla pacjentów, jak i klinicystów. Dlatego jako główny wynik wykorzystaliśmy 48-godzinny wynik QoR15 po operacji.