机器人与腹腔镜 NOSE 治疗 I-III 期左侧结肠癌

在过去的三十年里，腹腔镜手术不断发展，特别是在结直肠手术领域。 与结直肠癌的开放手术相比，它具有更好的围手术期结果和类似的长期疗效，已被外科医生和患者广泛接受。 然而，目前传统的腹腔镜结直肠手术需要额外的腹部切口来取出标本，有时还需要进行肠道重建，这增加了术后各种并发症的风险，包括疼痛、手术部位感染、切口疝、腹壁动脉和腹部皮神经损伤等。 ，因此可以延迟术后化疗。

为了减轻这些不利的结果，引入了通过肛门、胃或阴道的自然孔口标本提取（NOSE）。 一项随机试验报告了与传统腹腔镜结肠切除术相比，腹腔镜 NOSE 结肠切除术具有更好的短期手术结果，包括减轻疼痛和降低镇痛需求。 经肛门标本提取已在腹腔镜结肠癌或直肠癌手术后使用，并且在选定的病例中被发现是可行、安全且在肿瘤学上合理的。 目前有几种多端口腹腔镜平台可完成所有 NOSE 手术，并通过单吻合器重建肠道连续性，与传统腹腔镜结肠切除术相比，这已被证明可以改善短期结果。 然而，当 NOSE 用于结直肠恶性肿瘤时，人们仍然担心长期肿瘤安全性（肿瘤细胞溢出导致局部复发和长期生存）。

更广泛采用 NOSE 的一个障碍是技术难度。 在某些情况下，小型剖腹手术用于执行大部分手术，如手助腹腔镜检查。 通常以这种方式进行结肠切除术的外科医生采用 NOSE 将面临比仅使用小型剖腹手术作为标本提取部位的外科医生更陡峭的学习曲线。 值得注意的是，体内吻合术是采用 NOSE 的人的必备技能。 切除更近端的标本，如在右结肠切除术中，需要熟练的内窥镜医师在场，他们可以通过远端胃肠道的长度在腔内捕获和拉动标本。 通过阴道提取样本需要进行后阴道切开术，这是一种通常不由普通外科医生或结直肠外科医生执行的手术操作。 此外，由于缺乏技术标准化，这些技术挑战变得更加严重。

与左侧结肠病理相比，对这些技术技能的要求对于消除右侧结肠病理更为重要。 固有的解剖学因素使得 NOSE 治疗右侧结肠病理学变得更加困难。 通过远端结肠切开术通过下胃肠道提取的右结肠切除标本必须使用内窥镜穿过剩余横结肠、降结肠和乙状结肠的长度，穿过直肠并从肛门排出。 虽然 Eshuis 等人在 2010 年证明这是可行的，但由于乙状结肠在解剖学上狭窄且扭曲，因此本质上是困难的。 在该系列中，由于标本体积较大，10 名患者中有 2 名通过结肠切开术提取失败。 尽管与标本大小相关的限制比左侧结肠病变更严格，但某些中心仍在使用该技术。 由于其重大的技术挑战，这种方法几乎没有实用性，因此其用途有限。

在 NOSE 手术过程中，细菌污染始终是一个令人担忧的问题。 大多数研究人员强烈建议采用机械肠道准备、术中聚维酮碘溶液经肛门灌洗、腔内伤口保护剂和预防性抗生素来减少细菌负荷。 最近的一项研究表明，NOSE细菌污染的风险并不明显高于传统腹腔镜手术。 在一些研究中，与传统组相比，患有 NOSE 的患者没有出现明显的术后发病率或实验室数据变化，例如白细胞增多、CRP 水平升高、直肠伤口相关并发症或渗漏。

在应用 NOSE 手术之前要考虑肿瘤的大小。 许多作者将适应症限制为小于 3 - 6.5 厘米的肿瘤。 一些作者指出，肥胖患者不适合经直肠标本提取，并将 BMI 截止值设定为 > 28-35 kg/m2。 大多数研究人员认为结肠系膜体积大、骨盆狭窄以及之前接受过盆腔手术且粘连严重的患者不适合接受 NOSE。

人们普遍认为，对于乙状结肠癌和直肠癌患者，腹腔镜NOSE可以达到与传统腹腔镜手术相当的肿瘤学和手术安全性。 值得注意的是，腹腔镜 NOSE 患者的住院时间较短、首次排气或排便时间较短、术后疼痛较少、手术部位感染和围手术期并发症较少。 一般来说，腹腔镜NOSE手术的手术时间比传统腹腔镜手术要长。 腹腔镜NOSE的长期肿瘤学疗效似乎与传统腹腔镜手术相当。 此外，通过其他途径取回标本以避免腹部切口，有利于预防切口疝。

目前，机器人手术方法在治疗结直肠癌方面变得越来越流行。 机器人技术可以克服腹腔镜手术的一些技术限制，包括不稳定的摄像机视野和直腹腔镜器械。 机器人手术的优势在于它提供了外科医生对摄像机的控制、高清三维视觉、出色的人体工程学设计、减少了生理震颤、器械角度更自由，以及同时控制摄像机和两个附加器械的能力，以方便手术。牵引和反牵引，所有这些都能够促进手术过程，即使在困难的环境下也是如此。

手术机器人的独特优势使结直肠手术操作更加精准和智能，为结直肠手术过程中最大限度地减少手术压力提供了更多选择。 乙状结肠和直肠与肛门位置的接近为经肛门标本取出提供了有利的倾向，而不会显着增加手术操作的难度。 然而，迄今为止，只有极少数研究比较机器人 NOSE 与腹腔镜 NOSE 在结直肠癌手术中的效果。 事实上，我们的初步数据已经表明，与腹腔镜NOSE相比，机器人NOSE在结直肠癌手术中的安全性和可行性。

迄今为止，腹腔镜NOSE手术治疗结直肠癌仍然不受欢迎，因为NOSE体内吻合技术难度大，而且肿瘤取出过程中吻合钉线处肿瘤溢出的肿瘤学问题。 在这方面，机器人系统的引入可以克服技术难点。

在该项目中，研究者旨在为 I-III 期结直肠癌手术中机器人与腹腔镜 NOSE 的比较提供 1 级证据。 研究人员推测，随着当前机器人系统的可操作性增强，机器人手术对于需要进行 NOSE 手术的 I-III 期结直肠癌患者来说将是一个不错的选择。