Роботизированная и лапароскопическая NOSE при левостороннем раке толстой кишки I-III стадии

За последние три десятилетия лапароскопическая хирургия постоянно развивалась, особенно в области колоректальной хирургии. Он был широко принят хирургами и пациентами в свете лучших периоперационных результатов и аналогичной долгосрочной эффективности по сравнению с открытой хирургией колоректального рака. Тем не менее, современная традиционная лапароскопическая колоректальная хирургия требует дополнительного разреза брюшной полости для извлечения образца, а иногда и для реконструкции кишечника, что увеличивает риск различных послеоперационных осложнений, включая боль, инфекцию области хирургического вмешательства, послеоперационную грыжу и повреждение надчревной артерии и кожных нервов брюшной полости. , и, следовательно, может отсрочить послеоперационную химиотерапию.

Чтобы смягчить эти неблагоприятные исходы, было введено извлечение образцов через естественные отверстия (NOSE) через задний проход, желудок или влагалище. В одном рандомизированном исследовании сообщалось о лучших краткосрочных хирургических результатах, включая уменьшение боли и меньшую потребность в обезболивании при лапароскопической NOSE-колэктомии по сравнению с традиционной лапароскопической колэктомией. Трансанальное извлечение образцов использовалось после лапароскопической операции по поводу рака толстой кишки или прямой кишки, и в отдельных случаях было обнаружено, что это осуществимо, безопасно и онкологически обоснованно. В настоящее время доступно несколько многопортовых лапароскопических платформ для завершения всех процедур NOSE и восстановления непрерывности кишечника с помощью одного скрепочного анастомоза, который, как было показано, улучшает краткосрочные результаты по сравнению с традиционной лапароскопической колэктомией. Тем не менее, остаются опасения относительно долгосрочной онкологической безопасности (рассеивание опухолевых клеток с местным рецидивом и долгосрочной выживаемостью) при использовании NOSE для колоректального злокачественного новообразования.

Препятствием для более широкого внедрения NOSE являются технические трудности. Мини-лапаротомия в некоторых случаях используется для выполнения большей части операции, например, при ручной лапароскопии. Принятие NOSE хирургами, которые обычно выполняют колэктомии таким образом, столкнулись бы с более крутой кривой обучения, чем хирурги, которые используют мини-лапаротомию исключительно как место извлечения образца. При этом интракорпоральный анастомоз является обязательным навыком для тех, кто использует NOSE. Удаление более проксимальных образцов, как при правосторонней колэктомии, требует присутствия квалифицированного эндоскописта, который может захватить и вытащить образец эндолюминально по всей длине дистального отдела желудочно-кишечного тракта. Извлечение образца через влагалище требует задней кольпотомии, оперативного маневра, который обычно не выполняется общими или колоректальными хирургами. Кроме того, эти технические проблемы усугубляются отсутствием стандартизации метода.

Требования к этим техническим навыкам более важны при устранении правосторонней патологии толстой кишки по сравнению с левосторонней патологией. Существуют врожденные анатомические факторы, которые делают NOSE для правосторонней патологии толстой кишки более сложным. Образцы правой колэктомии, извлеченные через нижний отдел желудочно-кишечного тракта путем дистальной колотомии, должны пройти по оставшейся поперечной, нисходящей и сигмовидной кишке, через прямую кишку и из заднего прохода с помощью эндоскопа. Хотя в 2010 году Eshuis et al. продемонстрировали, что это возможно, это по своей сути сложно из-за анатомически узкой и мучительной сигмовидной кишки. В этой серии извлечение через колотомию не удалось у 2 из 10 пациентов из-за большого объема образца. Этот метод все еще используется в некоторых центрах, хотя ограничения, связанные с размером образца, более строгие, чем для поражений левой половины толстой кишки. Этот подход мало практичен из-за его значительных технических проблем и, следовательно, его ограниченного использования.

Бактериальное загрязнение всегда является проблемой во время процедуры NOSE. Большинство исследователей настойчиво предполагают, что механическая подготовка кишечника, интраоперационный трансанальный лаваж раствором повидон-йода, транслюминальная раневая защита и профилактическое применение антибиотиков применяются для снижения бактериальной нагрузки. Недавнее исследование показало, что риск бактериального заражения при NOSE не был значительно выше, чем при обычной лапароскопической хирургии. В некоторых исследованиях у пациентов с NOSE не наблюдалось значительных послеоперационных осложнений или изменений лабораторных данных, таких как лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, ректальные раневые осложнения или подтекание, по сравнению с обычной группой.

Размер опухоли рассматривается перед применением процедуры NOSE. Многие авторы ограничивают показания опухолями размером менее 3-6,5 см. Некоторые авторы заявляют, что пациенты с ожирением не подходят для трансректального извлечения образцов и устанавливают пороговое значение ИМТ > 28-35 кг/м2. Большинство исследователей считали, что пациенты с массивным брыжейкой толстой кишки, узким тазом и предшествующей операцией на органах малого таза с тяжелыми спайками не подходят для NOSE.

Общепризнано, что лапароскопическая NOSE может обеспечить онкологическую и хирургическую безопасность, сравнимую с традиционной лапароскопической хирургией у пациентов с раком сигмовидной и прямой кишки. Примечательно, что пациенты с лапароскопическим NOSE были связаны с более коротким пребыванием в больнице, более коротким временем до первого метеоризма или дефекации, меньшей послеоперационной болью и меньшим количеством инфекций в области хирургического вмешательства и общих периоперационных осложнений. В целом, время операции при лапароскопической NOSE было больше, чем при обычной лапароскопической хирургии. Долгосрочная онкологическая эффективность лапароскопической NOSE, по-видимому, эквивалентна традиционной лапароскопической хирургии. Кроме того, забор образца альтернативными путями, позволяющими избежать разреза брюшной полости, полезен для профилактики послеоперационной грыжи.

В настоящее время роботизированные хирургические подходы становятся все более популярными для лечения колоректального рака. Роботизированные методы могут преодолеть некоторые технические ограничения лапароскопической хирургии, в том числе нестабильный обзор камеры и прямые лапароскопические инструменты. Преимущество роботизированной хирургии состоит в том, что она обеспечивает хирургическое управление камерой, трехмерное зрение высокой четкости, превосходную эргономику, снижение физиологического тремора, большую свободу выбора углов инструментов, а также возможность одновременного управления камерой и двумя дополнительными инструментами, облегчающими хирургическое вмешательство. тракция и контртракция, которые позволяют облегчить процедуры даже в сложных условиях.

Уникальные преимущества хирургического робота делают операции колоректальной хирургии более точными и интеллектуальными, предоставляя больше возможностей для минимизации операционного стресса во время колоректальной хирургии. Близость между сигмовидной и прямой кишкой к анальному расположению обеспечивает благоприятную предрасположенность к трансанальному извлечению образца без значительного увеличения сложности хирургической операции. Однако на сегодняшний день лишь очень немногие исследования сравнивали роботизированную NOSE с лапароскопической NOSE для хирургии колоректального рака. На самом деле, наши предварительные данные показали безопасность и осуществимость роботизированной NOSE по сравнению с лапароскопической NOSE для хирургии колоректального рака.

Даже на сегодняшний день лапароскопическая процедура NOSE при колоректальном раке все еще не популярна из-за сложности техники, связанной с интракорпоральным анастомозом для NOSE, и онкологической проблемой вытекания опухоли из скобочного шва во время процесса извлечения опухоли. В этом отношении внедрение роботизированной системы может преодолеть технические трудности.

В этом проекте исследователь стремится предоставить доказательства уровня 1 для сравнения роботизированной и лапароскопической NOSE при хирургии колоректального рака I-III стадии. исследователь предполагает, что с повышенной маневренностью существующей роботизированной системы роботизированная хирургия станет хорошим вариантом для пациентов с колоректальным раком I-III стадии, которым требуется процедура NOSE.