Robotisk versus laparoskopi NÆSE for trin I-III venstresidet tyktarmskræft

I løbet af de sidste tre årtier har laparoskopisk kirurgi udviklet sig uophørligt, især inden for kolorektal kirurgi. Det er blevet bredt accepteret af kirurger og patienter i lyset af de bedre perioperative resultater og analoge langsigtede effektivitet sammenlignet med åben kirurgi for kolorektal cancer. Nuværende konventionel laparoskopisk kolorektal kirurgi kræver dog et ekstra abdominalsnit til prøveudtagning og nogle gange for intestinal rekonstruktion, hvilket øger risikoen for forskellige postoperative komplikationer, herunder smerte, infektion på operationsstedet, incisionsbrok og skade på den epigastriske arterie og abdominale kutane nerver. , og kan følgelig forsinke postoperativ kemoterapi.

For at afbøde disse ugunstige resultater blev der indført naturlig åbningsprøveekstraktion (NOSE) via anus, mave eller vagina. Et randomiseret forsøg rapporterede bedre kortsigtede kirurgiske resultater, herunder reducerede smerter og lavere analgesikrav til laparoskopisk NÆSE-kolektomi sammenlignet med konventionel laparoskopisk kolektomi. Transanal prøveekstraktion er blevet brugt efter laparoskopisk tyktarms- eller rektalcancerkirurgi og har vist sig at være gennemførlig, sikker og onkologisk forsvarlig i udvalgte tilfælde. Adskillige multiport laparoskopiske platforme er i øjeblikket tilgængelige til at fuldføre alle NOSE-procedurer og genetablere intestinal kontinuitet med en enkelt hæftet anastomose, hvilket har vist sig at forbedre kortsigtede resultater sammenlignet med konventionel laparoskopisk kolektomi. Der er dog stadig bekymringer med hensyn til den langsigtede onkologiske sikkerhed (spild af tumorceller med lokalt tilbagefald og langsigtet overlevelse), når NOSE anvendes til kolorektal malignitet.

En barriere for bredere anvendelse af NOSE er tekniske vanskeligheder. Mini-laparotomien bruges i nogle tilfælde til at udføre størstedelen af ​​operationen, som ved håndassisteret laparoskopi. Vedtagelse af NÆSE af kirurger, som typisk udfører kolektomier på denne måde, ville blive konfronteret med en stejlere indlæringskurve end kirurger, der udelukkende bruger mini-laparotomi som et prøveudtagningssted. På den note er intrakorporal anastomose en forudsætning for dem, der adopterer NÆSE. Fjernelse af mere proksimale prøver, som ved en højre kolektomi, kræver tilstedeværelsen af ​​en dygtig endoskopist, som kan fange og trække prøven endoluminalt gennem længden af ​​den distale mave-tarmkanal. Prøveekstraktion via skeden kræver en posterior kolpotomi, en operativ manøvre, der typisk ikke udføres af generelle eller kolorektale kirurger. Ydermere forstærkes disse tekniske udfordringer af manglende standardisering af teknikken.

Kravene til disse tekniske færdigheder er vigtigere ved fjernelse af højresidig kolonpatologi sammenlignet med venstresidig patologi. Der er iboende anatomiske faktorer, der gør NÆSE for højresidig kolonpatologi vanskeligere. Højre kolektomiprøver ekstraheret gennem den nedre mave-tarmkanal via distal kolotomi skal rejse langs længden af ​​den resterende tværgående, faldende og sigmoide tyktarm, gennem rektum og ud af anus ved hjælp af et endoskop. Selvom dette blev demonstreret at være muligt i 2010 af Eshuis et al., er det i sagens natur svært på grund af den anatomisk smalle og torturøse sigmoideum colon. I den serie mislykkedes ekstraktion via kolotomi hos 2 ud af 10 patienter på grund af hovedparten af ​​prøven. Denne teknik udføres stadig i nogle centre, selvom begrænsninger relateret til prøvens størrelse er strengere end for venstresidige kolonlæsioner. Denne tilgang har kun lidt praktisk funktion på grund af dens betydelige tekniske udfordringer, derfor dens begrænsede brug.

Bakteriel kontaminering er altid et problem under næseproceduren. De fleste forskere foreslår kraftigt, at mekanisk tarmforberedelse, intraoperativ transanal skylning med povidonjodopløsning, transluminal sårbeskytter og profylaktisk antibiotika anvendes for at reducere bakteriebelastningen. For nylig viste en undersøgelse, at risikoen for bakteriel kontaminering med NOSE ikke var signifikant højere end ved konventionel laparoskopisk kirurgi. I nogle undersøgelser oplevede patienter, som havde NÆSE, ikke signifikant postoperativ morbiditet eller ændringer i laboratoriedata, såsom leukocytose, forhøjet CRP-niveau, rektale sårrelaterede komplikationer eller lækage, end den konventionelle gruppe.

Tumorstørrelsen tages i betragtning før anvendelse af NOSE-proceduren. Mange forfattere begrænser indikationer til tumorer mindre end 3 - 6,5 cm. Nogle forfattere har udtalt, at overvægtige patienter ikke er egnede til transrektal prøveekstraktion og indstiller BMI cutoff til > 28-35 kg/m2. De fleste forskere mente, at patienter med en voluminøs mesocolon, et smalt bækken og tidligere bækkenoperationer med alvorlige sammenvoksninger ikke var berettigede til NÆSE.

Det er generelt accepteret, at laparoskopisk NÆSE kan opnå onkologisk og kirurgisk sikkerhed sammenlignelig med konventionel laparoskopisk kirurgi for patienter med sigmoid- og rektalcancer. Bemærkelsesværdigt var patienter med laparoskopisk næse forbundet med et kortere hospitalsophold, kortere tid til første flatus eller afføring, færre postoperative smerter og færre infektioner på operationsstedet og totale perioperative komplikationer. Generelt var operationstiden ved laparoskopisk NÆSE længere end ved konventionel laparoskopisk kirurgi. Den langsigtede onkologiske effekt af laparoskopisk NOSE ser ud til at være ækvivalent med konventionel laparoskopisk kirurgi. Ydermere er prøveudtagning ad alternative veje for at undgå et abdominalt snit gavnligt til forebyggelse af incisionsbrok.

I øjeblikket bliver robotkirurgiske tilgange mere populære til behandling af kolorektal cancer. Robotteknikker kan overvinde nogle tekniske begrænsninger ved laparoskopisk kirurgi, herunder en ustabil kameravisning og lige laparoskopiske instrumenter. Robotkirurgi er fordelagtig, fordi den giver kirurgens kontrol over kameraet, højopløst tredimensionelt syn, fremragende ergonomi, nedsat fysiologisk tremor, større frihed til instrumentvinkler og muligheden for samtidig at styre kameraet og to yderligere instrumenter, der letter trækkraft og modtræk, som alle gør det muligt at lette procedurerne, selv i vanskelige omgivelser.

De unikke fordele ved den kirurgiske robot gør kolorektale operationer mere præcise og intelligente, hvilket giver flere muligheder for at minimere operativ stress under kolorektal kirurgi. Nærheden mellem sigmoideum colon og rektum til den anale placering giver en gunstig disposition for transanal prøveudtagning uden væsentligt at øge vanskeligheden ved den kirurgiske operation. Til dato er der dog kun meget få undersøgelser, der sammenlignede robot-NOSE versus laparoskopisk NOSE til operation af kolorektal cancer. Faktisk har vores foreløbige data vist sikkerheden og gennemførligheden af ​​robot-NOSE sammenlignet med laparoskopisk NOSE til operation af kolorektal cancer.

Selv til dato er laparoskopisk NOSE-procedure for kolorektal cancer stadig ikke populær på grund af den tekniske vanskelighed forbundet med en intra-korporal anastomose for NOSE og den onkologiske bekymring for tumorudslip ved hæftelinien under tumorudvindingsprocessen. I denne henseende kan indførelsen af ​​et robotsystem overvinde de tekniske vanskeligheder.

I dette projekt sigter efterforskeren på at tilvejebringe niveau 1-evidens for sammenligning af robot- og laparoskopisk NÆSE til kirurgi af stadium I-III kolorektal cancer. efterforskeren antager, at med den øgede manøvredygtighed af det nuværende robotsystem, vil robotkirurgi være en god mulighed for patienter med stadium I-III kolorektal cancer, der kræver en næseprocedure.