Robotikus versus laparoszkópos orr I-III. stádiumú bal oldali vastagbélrák esetén

Az elmúlt három évtizedben a laparoszkópos sebészet szüntelenül fejlődött, különösen a kolorektális sebészet területén. A sebészek és a betegek széles körben elfogadták a jobb perioperatív eredmények és analóg hosszú távú hatékonyság fényében, összehasonlítva a vastag- és végbélrák nyílt műtétével. A jelenlegi hagyományos laparoszkópos kolorektális sebészet azonban további hasi bemetszést igényel a mintavételhez és néha a bélrendszer rekonstrukciójához, ami növeli a különféle posztoperatív szövődmények kockázatát, beleértve a fájdalmat, a műtéti hely fertőzését, a bemetszéses sérvet, valamint az epigasztrikus artéria és a hasi bőridegek sérülését. , és ennek következtében késleltetheti a posztoperatív kemoterápiát.

E kedvezőtlen kimenetelek enyhítése érdekében bevezették a végbélnyíláson, a gyomoron vagy a hüvelyen keresztül történő természetes üregminta-kivonást (NOSE). Egy randomizált vizsgálat jobb rövid távú sebészeti eredményekről számolt be, beleértve a csökkent fájdalmat és alacsonyabb fájdalomcsillapítási követelményeket a laparoszkópos orr-kolectomia esetén, mint a hagyományos laparoszkópos kolektómiával. A transzanális mintakivonást laparoszkópos vastag- vagy végbélrák műtét után alkalmazták, és bizonyos esetekben kivitelezhetőnek, biztonságosnak és onkológiailag megalapozottnak bizonyult. Jelenleg számos többportos laparoszkópos platform áll rendelkezésre az összes NOSE-eljárás elvégzésére és a bélkontinuitás helyreállítására egyetlen kapcsos anasztomózissal, amelyről kimutatták, hogy javítja a rövid távú eredményeket a hagyományos laparoszkópos kolektómiához képest. Mindazonáltal továbbra is aggodalomra ad okot a hosszú távú onkológiai biztonság (tumorsejt kiömlés helyi kiújulással és hosszú távú túlélés), ha a NOSE-t vastag- és végbél rosszindulatú daganatok kezelésére használják.

A NOSE szélesebb körű alkalmazásának akadálya a technikai nehézség. Egyes esetekben a mini-laparotomiát használják a műtét nagy részének elvégzésére, mint például a kézi laparoszkópia esetében. Ha a tipikusan ilyen módon colectomiát végző sebészek a NOSE-t alkalmazzák, akkor meredekebb tanulási görbével kell szembenézniük, mint azok a sebészek, akik a mini-laparotómiát kizárólag mintavételi helyként használják. Ezzel kapcsolatban az intrakorporális anasztomózis előfeltétele azoknak, akik az orrát örökbe fogadják. A proximálisabb minták eltávolításához, mint a jobb oldali colectomiánál, szakképzett endoszkópos jelenléte szükséges, aki képes behálózni, és a mintát endoluminálisan áthúzni a distalis gyomor-bél traktus hosszában. A hüvelyen keresztüli mintavételhez hátsó kolpotómiára van szükség, egy olyan műtéti manőverre, amelyet általában nem végeznek általános vagy kolorektális sebészek. Ezenkívül ezeket a technikai kihívásokat felerősíti a technika szabványosításának hiánya.

Ezeknek a technikai készségeknek az igénye fontosabb a jobb oldali vastagbélpatológia eltávolításában, mint a bal oldali patológiában. Vannak olyan eredendő anatómiai tényezők, amelyek megnehezítik a jobb oldali vastagbél patológiáját. A distalis kolotómiával az alsó gyomor-bél traktuson keresztül kivont jobb oldali kolektómiás mintáknak a fennmaradó keresztirányú, leszálló és szigmabél hosszát kell áthaladniuk a végbélen keresztül, majd endoszkóp segítségével ki kell lépniük a végbélnyílásból. Noha ezt 2010-ben Eshuis és munkatársai bebizonyították, hogy ez megvalósítható, az anatómiailag keskeny és kínzó szigmabél miatt eredendően nehéz. Ebben a sorozatban a kolotómiával történő extrakció 10 betegből 2-nél sikertelen volt a minta nagy része miatt. Ezt a technikát egyes központokban még mindig alkalmazzák, bár a minta méretével kapcsolatos korlátozások szigorúbbak, mint a bal oldali vastagbélléziók esetében. Ez a megközelítés kevéssé praktikus a jelentős technikai kihívásai, ezért korlátozott használata miatt.

A bakteriális szennyeződés mindig aggodalomra ad okot az orr-eljárás során. A legtöbb kutató határozottan javasolja, hogy mechanikus bélpreparációt, intraoperatív transzanális öblítést povidon jódos oldattal, transzluminális sebvédőt és profilaktikus antibiotikumokat alkalmazzanak a bakteriális terhelés csökkentésére. Nemrég egy tanulmány kimutatta, hogy a NOSE bakteriális fertőzésének kockázata nem volt szignifikánsan magasabb, mint a hagyományos laparoszkópos műtéteknél. Egyes vizsgálatokban a NOSE-ben szenvedő betegeknél nem tapasztaltak jelentős posztoperatív morbiditást vagy laboratóriumi adatok változásait, mint például leukocitózis, CRP-szint emelkedés, végbélsebbel kapcsolatos szövődmények vagy szivárgás, mint a hagyományos csoportban.

A daganat méretét a NOSE eljárás alkalmazása előtt figyelembe kell venni. Sok szerző 3-6,5 cm-nél kisebb daganatokra korlátozza a javallatokat. Egyes szerzők kijelentették, hogy az elhízott betegek nem alkalmasak transzrektális mintavételre, és a BMI-határértéket > 28-35 kg/m2-re állították. A legtöbb kutató úgy ítélte meg, hogy a terjedelmes mesocolonnal, keskeny medencével rendelkező és a korábbi, súlyos összenövésekkel járó kismedencei műtéttel rendelkező betegek nem alkalmasak a NOSE-re.

Általánosan elfogadott, hogy a laparoszkópos NOSE a hagyományos laparoszkópos műtétekhez hasonló onkológiai és sebészeti biztonságot érhet el szigmarákos és végbélrákos betegeknél. Figyelemre méltó, hogy a laparoszkópos NOSE-betegek rövidebb kórházi tartózkodással, rövidebb idővel az első flatusig vagy székletürítésig, kevesebb posztoperatív fájdalommal, kevesebb műtéti hely fertőzéssel és teljes perioperatív komplikációval jártak. Általában a laparoszkópos orr műtéti ideje hosszabb volt, mint a hagyományos laparoszkópos műtéteknél. A laparoszkópos orrműtét hosszú távú onkológiai hatékonysága egyenértékűnek tűnik a hagyományos laparoszkópos műtétével. Ezenkívül a hasi bemetszések elkerülése érdekében alternatív utakon történő mintavétel előnyös a bemetszéses sérv megelőzésében.

Jelenleg a robotizált sebészeti megközelítések egyre népszerűbbek a vastag- és végbélrák kezelésében. A robottechnikák leküzdhetik a laparoszkópos műtét néhány technikai korlátját, beleértve az instabil kameranézetet és az egyenes laparoszkópos eszközöket. A robotsebészet azért előnyös, mert biztosítja a kamera sebész általi irányítását, nagy felbontású háromdimenziós látást, kiváló ergonómiát, csökkentett fiziológiás remegést, nagyobb szabadságot a műszerek szögében, valamint lehetővé teszi a kamera és két további műszer egyidejű vezérlését, amelyek megkönnyítik a kamera kezelését. vontatás és ellenhúzás, amelyek mindegyike lehetővé teszi az eljárások megkönnyítését még nehéz körülmények között is.

A sebészeti robot egyedülálló előnyei precízebbé és intelligensebbé teszik a vastag- és végbélsebészeti műtéteket, így több lehetőséget biztosítanak a vastagbélműtét során fellépő műtéti stressz minimalizálására. A szigmabél és a végbél közelsége az anális helyhez kedvező hajlamot biztosít a transzanális mintavételhez anélkül, hogy jelentősen megnehezítené a műtéti beavatkozást. Mindeddig azonban csak nagyon kevés tanulmány hasonlította össze a robot orr-orr- és a laparoszkópos orr-orr-orr-rendszert a vastag- és végbélrák sebészetében. Valójában előzetes adataink azt mutatják, hogy a robotizált orr biztonságos és megvalósítható a laparoszkópos orr-orr-orr-rendszerrel összehasonlítva a vastag- és végbélrák sebészetében.

Még a mai napig sem népszerű a laparoszkópos NOSE-eljárás vastag- és végbélrák esetén a NOSE testen belüli anasztomózisával kapcsolatos technikai nehézségek és a tumor visszanyerési folyamata során a kapocsvonalon történő daganatkiömlés miatti onkológiai probléma miatt. E tekintetben a robotrendszer bevezetése áthidalhatja a technikai nehézségeket.

Ebben a projektben a kutató célja, hogy az 1. szintű bizonyítékot nyújtsa a robotizált és a laparoszkópos orr-orr összehasonlításához az I-III. stádiumú vastag- és végbélrák műtétje során. A kutató hipotézise szerint a jelenlegi robotrendszer megnövekedett manőverezhetőségével a robotsebészet jó választás lehet az I-III. stádiumú vastag- és végbélrákos betegek számára, akiknek orr- és végbélrákos beavatkozásra van szükségük.