Naso robotico contro laparoscopia per carcinoma del colon sinistro in stadio I-III

Negli ultimi tre decenni, la chirurgia laparoscopica si è evoluta incessantemente, soprattutto nel campo della chirurgia colorettale. È stato ampiamente accettato da chirurghi e pazienti alla luce dei migliori risultati perioperatori e dell'efficacia analogica a lungo termine, rispetto alla chirurgia a cielo aperto per i tumori del colon-retto. Tuttavia, l'attuale chirurgia colorettale laparoscopica convenzionale richiede un'ulteriore incisione addominale per il recupero del campione e talvolta per la ricostruzione intestinale, il che aumenta il rischio di varie complicanze postoperatorie, tra cui dolore, infezione del sito chirurgico, ernia incisionale e lesioni all'arteria epigastrica e ai nervi cutanei addominali e, di conseguenza, può ritardare la chemioterapia postoperatoria.

Per mitigare questi esiti sfavorevoli, è stata introdotta l'estrazione del campione dall'orifizio naturale (NASO) attraverso l'ano, lo stomaco o la vagina. Uno studio randomizzato ha riportato migliori risultati chirurgici a breve termine, inclusa la riduzione del dolore e minori requisiti di analgesia per la colectomia nasale laparoscopica, rispetto alla colectomia laparoscopica convenzionale. L'estrazione transanale del campione è stata utilizzata dopo la chirurgia laparoscopica del cancro del colon o del retto e si è rivelata fattibile, sicura e oncologicamente valida in casi selezionati. Sono attualmente disponibili diverse piattaforme laparoscopiche multiporta per completare tutte le procedure NOSE e ristabilire la continuità intestinale con una singola anastomosi suturata, che ha dimostrato di migliorare i risultati a breve termine rispetto alla colectomia laparoscopica convenzionale. Tuttavia, permangono preoccupazioni per quanto riguarda la sicurezza oncologica a lungo termine (fuoriuscita di cellule tumorali con recidiva locale e sopravvivenza a lungo termine) quando il naso viene utilizzato per la neoplasia del colon-retto.

Una barriera per una più ampia adozione del naso è la difficoltà tecnica. La mini-laparotomia, in alcuni casi, viene utilizzata per eseguire la maggior parte dell'operazione, come nella laparoscopia manuale. L'adozione di NOSE da parte dei chirurghi che tipicamente eseguono colectomie in questo modo dovrebbe affrontare una curva di apprendimento più ripida rispetto ai chirurghi che utilizzano la mini-laparotomia esclusivamente come sito di estrazione del campione. In quella nota, l'anastomosi intracorporea è un'abilità prerequisita per coloro che adottano il NASO. La rimozione di campioni più prossimali, come in una colectomia destra, richiede la presenza di un endoscopista esperto in grado di intrappolare e tirare il campione endoluminalmente attraverso la lunghezza del tratto gastrointestinale distale. L'estrazione del campione attraverso la vagina richiede una colpotomia posteriore, una manovra operativa che in genere non viene eseguita da chirurghi generali o colorettali. Inoltre, queste sfide tecniche sono amplificate dalla mancanza di standardizzazione della tecnica.

Le richieste di queste abilità tecniche sono più importanti nella rimozione della patologia del colon del lato destro, rispetto alla patologia del lato sinistro. Ci sono fattori anatomici intrinseci che rendono più difficile il NASO per la patologia del colon destro. I campioni di colectomia destra estratti attraverso il tratto gastrointestinale inferiore tramite colotomia distale devono percorrere la lunghezza del restante colon trasverso, discendente e sigmoideo, attraverso il retto e fuori dall'ano utilizzando un endoscopio. Mentre questo è stato dimostrato fattibile nel 2010 da Eshuis et al, è intrinsecamente difficile a causa del colon sigmoideo anatomicamente stretto e tortuoso. In quella serie, l'estrazione tramite colotomia non è riuscita in 2 pazienti su 10 a causa della maggior parte del campione. Questa tecnica viene ancora eseguita in alcuni centri, anche se le limitazioni relative alle dimensioni del campione sono più severe rispetto alle lesioni del colon sinistro. Questo approccio ha poca praticità a causa delle sue significative sfide tecniche, quindi del suo uso limitato.

La contaminazione batterica è sempre una preoccupazione durante la procedura del NASO. La maggior parte dei ricercatori suggerisce fortemente che la preparazione intestinale meccanica, il lavaggio transanale intraoperatorio con soluzione di iodio povidone, il protettore della ferita transluminale e gli antibiotici profilattici vengano applicati per ridurre la carica batterica. Recentemente, uno studio ha dimostrato che il rischio di contaminazione batterica con il naso non era significativamente superiore a quello della chirurgia laparoscopica convenzionale. In alcuni studi, i pazienti che avevano il NASO non hanno manifestato significativa morbilità postoperatoria o modifiche dei dati di laboratorio, come leucocitosi, aumento del livello di PCR, complicanze o perdite correlate alla ferita rettale, rispetto al gruppo convenzionale.

La dimensione del tumore viene considerata prima di applicare la procedura NOSE. Molti autori limitano le indicazioni a tumori di dimensioni inferiori a 3 - 6,5 cm. Alcuni autori hanno affermato che i pazienti obesi non sono adatti per l'estrazione del campione transrettale e fissano il cutoff del BMI a > 28-35 kg/m2. La maggior parte dei ricercatori ha ritenuto che i pazienti con mesocolon voluminoso, bacino stretto e precedenti interventi chirurgici pelvici con gravi aderenze non fossero idonei per il NASO.

È generalmente accettato che la laparoscopia NOSE possa raggiungere una sicurezza oncologica e chirurgica paragonabile a quella della chirurgia laparoscopica convenzionale per i pazienti con cancro del sigma e del retto. Sorprendentemente, i pazienti con naso laparoscopico sono stati associati a una degenza ospedaliera più breve, un tempo più breve per il primo flatulenza o defecazione, meno dolore postoperatorio e meno infezioni del sito chirurgico e complicanze perioperatorie totali. In generale, il tempo operatorio nel NASO laparoscopico era più lungo di quello nella chirurgia laparoscopica convenzionale. L'efficacia oncologica a lungo termine del naso laparoscopico sembra essere equivalente a quella della chirurgia laparoscopica convenzionale. Inoltre, il recupero del campione attraverso percorsi alternativi per evitare un'incisione addominale è utile per la prevenzione dell'ernia incisionale.

Attualmente, gli approcci chirurgici robotici stanno diventando sempre più popolari per il trattamento del cancro del colon-retto. Le tecniche robotiche possono superare alcuni limiti tecnici della chirurgia laparoscopica, tra cui una telecamera instabile e strumenti laparoscopici diritti. La chirurgia robotica è vantaggiosa perché fornisce al chirurgo il controllo della telecamera, visione tridimensionale ad alta definizione, eccellente ergonomia, riduzione del tremore fisiologico, maggiore libertà di angolazione degli strumenti e la possibilità di controllare simultaneamente la telecamera e due strumenti aggiuntivi che facilitano trazione e controtrazione, che consentono di facilitare le procedure, anche in contesti difficili.

I vantaggi unici del robot chirurgico rendono le operazioni di chirurgia colorettale più precise e intelligenti, fornendo più opzioni per ridurre al minimo lo stress operativo durante la chirurgia colorettale. La vicinanza tra il colon sigmoideo e il retto alla posizione anale fornisce una predisposizione favorevole per il prelievo del campione transanale senza aumentare significativamente la difficoltà dell'operazione chirurgica. Tuttavia, ad oggi, solo pochissimi studi hanno confrontato il NASO robotico rispetto al NASO laparoscopico per la chirurgia del cancro del colon-retto. In realtà, i nostri dati preliminari hanno dimostrato la sicurezza e la fattibilità del NASO robotico, rispetto al NASO laparoscopico per la chirurgia del cancro del colon-retto.

Ancora oggi, la procedura laparoscopica del NASO per il cancro del colon-retto non è ancora popolare a causa della difficoltà tecnica associata a un'anastomosi intracorporea per il NASO e della preoccupazione oncologica della fuoriuscita del tumore alla linea di sutura durante il processo di recupero del tumore. A questo proposito, l'introduzione del sistema robotico può superare le difficoltà tecniche.

In questo progetto, il ricercatore mira a fornire l'evidenza di livello 1 per il confronto tra naso robotico e laparoscopico per la chirurgia del cancro del colon-retto in stadio I-III. il ricercatore ipotizza che, con la maggiore manovrabilità dell'attuale sistema robotico, la chirurgia robotica sarà una buona opzione per i pazienti con carcinoma del colon-retto in stadio I-III che richiedono una procedura NOSE.