Zrobotyzowany kontra laparoskopia NOSE w przypadku lewostronnego raka okrężnicy w stadium I-III

W ciągu ostatnich trzech dekad chirurgia laparoskopowa nieustannie ewoluowała, zwłaszcza w dziedzinie chirurgii jelita grubego. Została ona powszechnie zaakceptowana przez chirurgów i pacjentów ze względu na lepsze wyniki okołooperacyjne i analogiczną długoterminową skuteczność w porównaniu z operacją otwartą raka jelita grubego. Jednak obecnie konwencjonalna laparoskopowa chirurgia jelita grubego wymaga dodatkowego nacięcia brzucha w celu pobrania próbki, a czasami rekonstrukcji jelita, co zwiększa ryzyko różnych powikłań pooperacyjnych, w tym bólu, infekcji miejsca operowanego, przepukliny pooperacyjnej oraz uszkodzenia tętnicy nadbrzusznej i nerwów skórnych brzucha , a w konsekwencji może opóźnić pooperacyjną chemioterapię.

Aby złagodzić te niekorzystne skutki, wprowadzono ekstrakcję próbki z naturalnego otworu nosowego (NOSE) przez odbyt, żołądek lub pochwę. W jednym randomizowanym badaniu odnotowano lepsze krótkoterminowe wyniki chirurgiczne, w tym zmniejszenie bólu i mniejsze wymagania dotyczące analgezji podczas laparoskopowej kolektomii NOSE w porównaniu z konwencjonalną kolektomią laparoskopową. Przezodbytowa ekstrakcja próbki była stosowana po laparoskopowej operacji raka okrężnicy lub odbytnicy i została uznana za wykonalną, bezpieczną i uzasadnioną onkologicznie w wybranych przypadkach. Obecnie dostępnych jest kilka wieloportowych platform laparoskopowych do wykonania wszystkich procedur NOSE i przywrócenia ciągłości jelit za pomocą pojedynczego zespolenia zszywkami, co, jak wykazano, poprawia krótkoterminowe wyniki w porównaniu z konwencjonalną kolektomią laparoskopową. Pozostają jednak obawy dotyczące długoterminowego bezpieczeństwa onkologicznego (wyciek komórek nowotworowych z miejscowymi nawrotami i długotrwałym przeżyciem), gdy NOSE jest stosowany w leczeniu raka jelita grubego.

Barierą dla szerszego przyjęcia NOSE są trudności techniczne. Mini-laparotomia w niektórych przypadkach służy do wykonania większości operacji, tak jak w przypadku laparoskopii wspomaganej ręcznie. Przyjęcie NOSE przez chirurgów, którzy zazwyczaj wykonują kolektomię w ten sposób, wymagałoby bardziej stromej krzywej uczenia się niż chirurdzy, którzy używają mini-laparotomii wyłącznie jako miejsca pobrania próbki. W tej notatce, zespolenie wewnątrzustrojowe jest umiejętnością niezbędną dla osób przyjmujących NOSE. Usunięcie bardziej proksymalnych próbek, jak w prawostronnej kolektomii, wymaga obecności wykwalifikowanego endoskopisty, który może złapać i wyciągnąć próbkę endoluminalnie przez długość dystalnego odcinka przewodu pokarmowego. Pobranie próbki przez pochwę wymaga kolpotomii tylnej, zabiegu operacyjnego, który nie jest zwykle wykonywany przez chirurgów ogólnych lub chirurgów jelita grubego. Ponadto te wyzwania techniczne są potęgowane przez brak standaryzacji techniki.

Wymagania dotyczące tych umiejętności technicznych są ważniejsze w usuwaniu patologii prawostronnej okrężnicy w porównaniu z patologią lewostronną. Istnieją nieodłączne czynniki anatomiczne, które utrudniają NOSE w przypadku prawostronnej patologii okrężnicy. Próbki z prawej kolektomii pobrane przez dolny odcinek przewodu pokarmowego przez dystalną kolotomię muszą przebyć długość pozostałej okrężnicy poprzecznej, zstępującej i esicy, przez odbytnicę i na zewnątrz odbytu za pomocą endoskopu. Chociaż Eshuis i wsp. wykazali, że jest to wykonalne w 2010 r., Jest to z natury trudne ze względu na anatomicznie wąską i męczącą esicę okrężnicę. W tej serii ekstrakcja przez kolotomię nie powiodła się u 2 z 10 pacjentów z powodu dużej ilości próbki. Technika ta jest nadal wykonywana w niektórych ośrodkach, choć ograniczenia związane z wielkością preparatu są bardziej restrykcyjne niż w przypadku zmian lewostronnych. To podejście ma niewielką praktyczność ze względu na znaczne wyzwania techniczne, stąd jego ograniczone zastosowanie.

Skażenie bakteryjne jest zawsze problemem podczas procedury NOSE. Większość badaczy zdecydowanie zaleca mechaniczne przygotowanie jelita, śródoperacyjne płukanie przezodbytnicze roztworem powidonu jodowego, przeznaczyniową osłonę rany oraz profilaktyczne stosowanie antybiotyków w celu zmniejszenia obciążenia bakteryjnego. Niedawno przeprowadzone badanie wykazało, że ryzyko skażenia bakteryjnego NOSE nie było istotnie wyższe niż w przypadku konwencjonalnej chirurgii laparoskopowej. W niektórych badaniach pacjenci z NOSE nie doświadczyli istotnej chorobowości pooperacyjnej ani zmian danych laboratoryjnych, takich jak leukocytoza, podwyższony poziom CRP, powikłania związane z raną odbytnicy lub wyciek, niż grupa konwencjonalna.

Rozmiar guza jest brany pod uwagę przed zastosowaniem procedury NOSE. Wielu autorów ogranicza wskazania do guzów mniejszych niż 3 – 6,5 cm. Niektórzy autorzy stwierdzili, że pacjenci otyli nie nadają się do pobierania wycinków przezodbytniczych i ustalili wartość graniczną BMI na > 28-35 kg/m2. Większość badaczy uważała, że ​​pacjenci z obszerną krezką okrężnicy, wąską miednicą i wcześniejszą operacją miednicy z ciężkimi zrostami nie kwalifikują się do NOSE.

Ogólnie przyjmuje się, że laparoskopowy NOSE może zapewnić bezpieczeństwo onkologiczne i chirurgiczne porównywalne z konwencjonalną chirurgią laparoskopową u pacjentów z rakiem esicy i odbytnicy. Co ciekawe, laparoskopowe leczenie pacjentów z NOSE wiązało się z krótszym pobytem w szpitalu, krótszym czasem do pierwszego wzdęcia lub wypróżnienia, mniejszym bólem pooperacyjnym oraz mniejszą liczbą infekcji miejsca operowanego i całkowitą liczbą powikłań okołooperacyjnych. Ogólnie czas operacji laparoskopowej NOSE był dłuższy niż w konwencjonalnej chirurgii laparoskopowej. Długoterminowa skuteczność onkologiczna laparoskopowego NOSE wydaje się być równoważna skuteczności konwencjonalnej chirurgii laparoskopowej. Ponadto pobieranie próbek alternatywnymi drogami w celu uniknięcia nacięcia jamy brzusznej jest korzystne w zapobieganiu przepuklinom pooperacyjnym.

Obecnie roboty chirurgiczne stają się coraz bardziej popularne w leczeniu raka jelita grubego. Techniki robotyczne mogą przezwyciężyć pewne techniczne ograniczenia chirurgii laparoskopowej, w tym niestabilny widok kamery i proste instrumenty laparoskopowe. Chirurgia robotyczna jest korzystna, ponieważ zapewnia chirurgowi kontrolę nad kamerą, trójwymiarowe widzenie o wysokiej rozdzielczości, doskonałą ergonomię, zmniejszone drżenie fizjologiczne, większą swobodę kątów instrumentów oraz możliwość jednoczesnego sterowania kamerą i dwoma dodatkowymi instrumentami, które ułatwiają trakcja i kontratrakcja, które pozwalają na ułatwienie zabiegów nawet w trudnych warunkach.

Wyjątkowe zalety robota chirurgicznego sprawiają, że operacje chirurgii jelita grubego są bardziej precyzyjne i inteligentne, zapewniając więcej opcji minimalizowania stresu operacyjnego podczas operacji jelita grubego. Bliskość esicy i odbytnicy do lokalizacji odbytu zapewnia korzystne warunki do pobierania materiału przezodbytniczego bez znacznego zwiększania trudności operacji chirurgicznej. Jednak do tej pory tylko nieliczne badania porównywały NOSE robota z laparoskopowym NOSE w chirurgii raka jelita grubego. W rzeczywistości nasze wstępne dane wykazały bezpieczeństwo i wykonalność robotycznego NOSE w porównaniu z laparoskopowym NOSE w chirurgii raka jelita grubego.

Nawet do tej pory laparoskopowa procedura NOSE w przypadku raka jelita grubego nadal nie jest popularna ze względu na trudność techniki związaną z zespoleniem wewnątrzustrojowym w przypadku NOSE i onkologiczną obawę przed rozlaniem się guza na linii zszywki podczas procesu pobierania guza. Pod tym względem wprowadzenie systemu zrobotyzowanego może przezwyciężyć trudności techniczne.

W tym projekcie badacz ma na celu dostarczenie dowodów poziomu 1 dla porównania NOSE zrobotyzowanego i laparoskopowego w chirurgii raka jelita grubego w stadium I-III. badacz wysuwa hipotezę, że przy zwiększonej manewrowości obecnego systemu robotycznego chirurgia robotyczna będzie dobrym rozwiązaniem dla pacjentów z rakiem jelita grubego w stadium I-III wymagających zabiegu NOSE.