Robotisk kontra laparoskopi näsa för steg I-III vänstersidig tjocktarmscancer

Under de senaste tre decennierna har laparoskopisk kirurgi utvecklats oavbrutet, särskilt inom området för kolorektal kirurgi. Det har blivit allmänt accepterat av kirurger och patienter i ljuset av de bättre perioperativa resultaten och den analoga långsiktiga effektiviteten, jämfört med öppen kirurgi för kolorektal cancer. Men nuvarande konventionell laparoskopisk kolorektal kirurgi kräver ytterligare ett buksnitt för provtagning och ibland för intestinal rekonstruktion, vilket ökar risken för olika postoperativa komplikationer, inklusive smärta, infektion på operationsstället, snittbråck och skador på epigastriska artären och bukens hudnerver. , och kan följaktligen fördröja postoperativ kemoterapi.

För att mildra dessa ogynnsamma resultat introducerades naturlig öppningsprovextraktion (NOSE) via anus, mage eller vagina. En randomiserad studie rapporterade bättre kortsiktiga kirurgiska resultat, inklusive minskad smärta och lägre analgesikrav för laparoskopisk NOSE-kolektomi, jämfört med konventionell laparoskopisk kolektomi. Transanal provextraktion har använts efter laparoskopisk kolon- eller rektalcancerkirurgi och har visat sig vara genomförbar, säker och onkologiskt sund i utvalda fall. Flera laparoskopiska multiportsplattformar finns för närvarande tillgängliga för att slutföra alla NOSE-procedurer och återupprätta intestinal kontinuitet med en enda häftad anastomos, vilket har visat sig förbättra kortsiktiga resultat jämfört med konventionell laparoskopisk kolektomi. Däremot kvarstår oro angående den långsiktiga onkologiska säkerheten (utsläpp av tumörceller med lokalt återfall och långtidsöverlevnad) när NOSE används för kolorektal malignitet.

Ett hinder för en bredare användning av NOSE är tekniska svårigheter. Minilaparotomi används i vissa fall för att utföra en majoritet av operationen, som vid handassisterad laparoskopi. Adoption av NOSE av kirurger som vanligtvis utför kolektomier på detta sätt skulle ställas inför en brantare inlärningskurva än kirurger som använder mini-laparotomi enbart som ett provextraktionsställe. På det sättet är intrakorporeal anastomos en förutsättning för dem som adopterar NOSE. Avlägsnande av mer proximala prover, som vid en höger kolektomi, kräver närvaro av en skicklig endoskopist som kan fånga och dra provet endoluminalt genom längden av den distala mag-tarmkanalen. Provextraktion via slidan kräver en posterior kolpotomi, en operativ manöver som vanligtvis inte utförs av allmänna eller kolorektala kirurger. Dessutom förstärks dessa tekniska utmaningar av bristande standardisering av tekniken.

Kraven på dessa tekniska färdigheter är viktigare för att ta bort högersidig kolonpatologi, jämfört med vänstersidig patologi. Det finns inneboende anatomiska faktorer som gör NOSE för högersidig kolonpatologi svårare. Höger kolektomiprover som extraherats genom den nedre mag-tarmkanalen via distal kolotomi måste färdas längs längden av den återstående tvärgående, nedåtgående och sigmoidala tjocktarmen, genom ändtarmen och ut ur anus med hjälp av ett endoskop. Även om detta visades vara genomförbart 2010 av Eshuis et al, är det i sig svårt på grund av den anatomiskt smala och torturösa sigmoidkolonen. I den serien misslyckades extraktion via kolotomi hos 2 av 10 patienter på grund av större delen av provet. Denna teknik utförs fortfarande i vissa centra, även om begränsningar relaterade till storleken på provet är strängare än för vänstersidiga kolonskador. Detta tillvägagångssätt är lite praktiskt på grund av dess betydande tekniska utmaningar, därav dess begränsade användning.

Bakteriell kontaminering är alltid ett problem under NOSE-proceduren. De flesta forskare föreslår starkt att mekanisk tarmförberedelse, intraoperativ transanal sköljning med povidonjodlösning, transluminalt sårskydd och profylaktisk antibiotika används för att minska bakteriebelastningen. Nyligen visade en studie att risken för bakteriell kontaminering med NOSE inte var signifikant högre än vid konventionell laparoskopisk kirurgi. I vissa studier upplevde inte patienter som hade NOSE signifikant postoperativ morbiditet eller förändringar i laboratoriedata, såsom leukocytos, förhöjda CRP-nivåer, rektala sårrelaterade komplikationer eller läckage, än den konventionella gruppen.

Tumörstorleken beaktas innan NOSE-proceduren tillämpas. Många författare begränsar indikationerna till tumörer mindre än 3 - 6,5 cm. Vissa författare har angett att överviktiga patienter inte är lämpliga för transrektal provextraktion och sätter BMI cutoff på > 28-35 kg/m2. De flesta forskare ansåg att patienter med ett skrymmande mesokolon, ett smalt bäcken och tidigare bäckenoperationer med svåra sammanväxningar inte var berättigade till NOSE.

Det är allmänt accepterat att laparoskopisk NOSE kan uppnå onkologisk och kirurgisk säkerhet jämförbar med den för konventionell laparoskopisk kirurgi för patienter med sigmoid- och rektalcancer. Anmärkningsvärt nog var patienter med laparoskopisk NOSE associerade med en kortare sjukhusvistelse, kortare tid till första flatus eller avföring, mindre postoperativ smärta och färre infektioner på operationsstället och totala perioperativa komplikationer. I allmänhet var operationstiden vid laparoskopisk NOSE längre än vid konventionell laparoskopisk kirurgi. Den långsiktiga onkologiska effekten av laparoskopisk NOSE verkar vara likvärdig med konventionell laparoskopisk kirurgi. Dessutom är provtagning via alternativa vägar för att undvika ett buksnitt fördelaktigt för att förebygga snittbråck.

För närvarande blir robotkirurgiska metoder mer populära för behandling av kolorektal cancer. Robottekniker kan övervinna vissa tekniska begränsningar av laparoskopisk kirurgi, inklusive en instabil kameravy och raka laparoskopiska instrument. Robotkirurgi är fördelaktigt eftersom det ger kirurgkontroll av kameran, högupplöst tredimensionell vision, utmärkt ergonomi, minskad fysiologisk tremor, större frihet för instrumentvinklar och möjligheten att samtidigt styra kameran och två ytterligare instrument som underlättar dragkraft och motdragning, som alla gör det möjligt att underlätta procedurerna, även i svåra miljöer.

De unika fördelarna med den kirurgiska roboten gör operationer för kolorektalkirurgi mer exakta och intelligenta, vilket ger fler alternativ för att minimera operativ stress under kolorektal kirurgi. Närheten mellan sigmoid colon och rektum till analläget ger en gynnsam predisposition för transanal provtagning utan att nämnvärt öka svårigheten med den kirurgiska operationen. Hittills har dock endast mycket få studier jämfört robot-NOSE kontra laparoskopisk NOSE för operation av kolorektal cancer. I själva verket har våra preliminära data visat säkerheten och genomförbarheten av robotNOSE, jämfört med laparoskopisk NOSE för operation av kolorektal cancer.

Till och med hittills är laparoskopisk NOSE-procedur för kolorektal cancer fortfarande inte populär på grund av den tekniska svårigheten som är förknippad med en intrakorporeal anastomos för NOSE och den onkologiska oro för tumörspill vid stapellinjen under tumöråtervinningsprocessen. I detta avseende kan införandet av robotsystem övervinna de tekniska svårigheterna.

I detta projekt syftar utredaren till att tillhandahålla nivå 1-bevis för jämförelse av robotisk kontra laparoskopisk NOSE för operation av stadium I-III kolorektal cancer. utredaren antar att, med den ökade manövrerbarheten hos det nuvarande robotsystemet, kommer robotkirurgi att vara ett bra alternativ för patienter med stadium I-III kolorektal cancer som kräver en NOSE-ingrepp.