Robotic versus laparoscopie NEUS voor stadium I-III linkszijdige darmkanker

In de afgelopen drie decennia is laparoscopische chirurgie onophoudelijk geëvolueerd, vooral op het gebied van colorectale chirurgie. Het is algemeen aanvaard door chirurgen en patiënten in het licht van de betere peri-operatieve resultaten en analoge effectiviteit op lange termijn, vergeleken met open chirurgie voor colorectale kankers. De huidige conventionele laparoscopische colorectale chirurgie vereist echter een extra abdominale incisie voor het ophalen van monsters en soms voor intestinale reconstructie, wat het risico op verschillende postoperatieve complicaties verhoogt, waaronder pijn, postoperatieve wondinfectie, littekenbreuk en letsel aan de epigastrische slagader en abdominale huidzenuwen en kan bijgevolg postoperatieve chemotherapie vertragen.

Om deze ongunstige resultaten te verzachten, werd natuurlijke orifice-specimenextractie (NEUS) via de anus, maag of vagina geïntroduceerd. Eén gerandomiseerde studie rapporteerde betere chirurgische resultaten op korte termijn, waaronder minder pijn en lagere analgesie-eisen voor laparoscopische NEUS-colectomie, vergeleken met conventionele laparoscopische colectomie. Transanale monsterextractie is gebruikt na laparoscopische colon- of endeldarmkankerchirurgie en is in geselecteerde gevallen haalbaar, veilig en oncologisch verantwoord gebleken. Er zijn momenteel verschillende laparoscopische platforms met meerdere poorten beschikbaar om alle NEUS-procedures te voltooien en de darmcontinuïteit te herstellen met een enkele geniete anastomose, waarvan is aangetoond dat het de resultaten op korte termijn verbetert in vergelijking met conventionele laparoscopische colectomie. Er blijven echter zorgen over de oncologische veiligheid op lange termijn (morsen van tumorcellen met lokaal recidief en overleving op lange termijn) wanneer NOSE wordt gebruikt voor colorectale maligniteiten.

Een belemmering voor een bredere acceptatie van NOSE is technische moeilijkheid. De mini-laparotomie wordt in sommige gevallen gebruikt om het grootste deel van de operatie uit te voeren, zoals bij handgeassisteerde laparoscopie. De adoptie van NEUS door chirurgen die doorgaans op deze manier colectomieën uitvoeren, zou te maken krijgen met een steilere leercurve dan chirurgen die de mini-laparotomie uitsluitend gebruiken als locatie voor het extraheren van monsters. Wat dat betreft, is intracorporale anastomose een vereiste vaardigheid voor degenen die NEUS adopteren. Het verwijderen van meer proximale monsters, zoals bij een rechter colectomie, vereist de aanwezigheid van een bekwame endoscopist die het monster endoluminaal door de lengte van het distale maagdarmkanaal kan strikken en trekken. Specimenextractie via de vagina vereist een posterieure colpotomie, een operatieve manoeuvre die doorgaans niet wordt uitgevoerd door algemene of colorectale chirurgen. Bovendien worden deze technische uitdagingen versterkt door een gebrek aan standaardisatie van de techniek.

De eisen voor deze technische vaardigheden zijn belangrijker bij het verwijderen van rechtszijdige colonpathologie, in vergelijking met linkszijdige pathologie. Er zijn inherente anatomische factoren die NEUS voor rechtszijdige colonpathologie moeilijker maken. Rechter colectomiemonsters die door het onderste deel van het maagdarmkanaal zijn geëxtraheerd via distale colotomie, moeten de lengte van de resterende transversale, dalende en sigmoïde colon afleggen, door het rectum en uit de anus met behulp van een endoscoop. Hoewel dit in 2010 door Eshuis et al. werd aangetoond dat dit mogelijk is, is het inherent moeilijk vanwege de anatomisch smalle en martelende sigmoïde colon. In die serie mislukte extractie via colotomie bij 2 van de 10 patiënten vanwege het grootste deel van het monster. Deze techniek wordt in sommige centra nog steeds uitgevoerd, hoewel de beperkingen met betrekking tot de grootte van het monster strenger zijn dan voor linkszijdige colonlaesies. Deze aanpak is weinig praktisch vanwege de aanzienlijke technische uitdagingen, vandaar het beperkte gebruik ervan.

Bacteriële besmetting is altijd een punt van zorg tijdens de NEUS-procedure. De meeste onderzoekers stellen sterk voor dat mechanische darmvoorbereiding, intraoperatieve transanale lavage met povidon-jodiumoplossing, transluminale wondbeschermer en profylactische antibiotica worden toegepast om de bacteriële belasting te verminderen. Onlangs heeft een studie aangetoond dat het risico van bacteriële besmetting met NEUS niet significant hoger was dan dat bij conventionele laparoscopische chirurgie. In sommige onderzoeken ondervonden patiënten met NEUS geen significante postoperatieve morbiditeit of veranderingen in laboratoriumgegevens, zoals leukocytose, CRP-niveauverhoging, rectale wondgerelateerde complicaties of lekkage, dan de conventionele groep.

De tumorgrootte wordt overwogen voordat de NOSE-procedure wordt toegepast. Veel auteurs beperken de indicatie tot tumoren kleiner dan 3 - 6,5 cm. Sommige auteurs hebben verklaard dat zwaarlijvige patiënten niet geschikt zijn voor transrectale monsterextractie en stellen de BMI-afkapwaarde vast op > 28-35 kg/m2. De meeste onderzoekers waren van mening dat patiënten met een omvangrijk mesocolon, een smal bekken en eerdere bekkenoperaties met ernstige verklevingen niet in aanmerking kwamen voor NEUS.

Het is algemeen aanvaard dat laparoscopische NEUS oncologische en chirurgische veiligheid kan bereiken die vergelijkbaar is met die van conventionele laparoscopische chirurgie voor patiënten met sigmoïd- en rectumkanker. Opmerkelijk was dat laparoscopische NEUS-patiënten geassocieerd waren met een korter verblijf in het ziekenhuis, kortere tijd tot eerste flatus of defecatie, minder postoperatieve pijn, en minder postoperatieve wondinfecties en totale perioperatieve complicaties. Over het algemeen was de operatietijd bij laparoscopische NEUS langer dan bij conventionele laparoscopische chirurgie. De oncologische werkzaamheid van laparoscopische NEUS op de lange termijn lijkt gelijkwaardig te zijn aan die van conventionele laparoscopische chirurgie. Bovendien is het ophalen van monsters via alternatieve routes om een ​​abdominale incisie te voorkomen gunstig voor de preventie van littekenbreuk.

Momenteel worden robotchirurgische benaderingen steeds populairder voor de behandeling van colorectale kanker. Robottechnieken kunnen een aantal technische beperkingen van laparoscopische chirurgie overwinnen, waaronder een onstabiel camerabeeld en rechte laparoscopische instrumenten. Robotchirurgie is voordelig omdat het de camera door de chirurg kan bedienen, driedimensionaal zicht in hoge resolutie, uitstekende ergonomie, verminderde fysiologische tremor, meer hoekvrijheid van instrumenten en de mogelijkheid om tegelijkertijd de camera en twee extra instrumenten te bedienen die vergemakkelijken tractie en contratractie, die het allemaal mogelijk maken om de procedures te vergemakkelijken, zelfs in moeilijke omstandigheden.

De unieke voordelen van de chirurgische robot maken colorectale operaties nauwkeuriger en intelligenter, waardoor er meer mogelijkheden zijn om operatieve stress tijdens colorectale chirurgie te minimaliseren. De nabijheid tussen de sigmoïde karteldarm en het rectum tot de anale locatie zorgt voor een gunstige aanleg voor het transanaal ophalen van monsters zonder de moeilijkheidsgraad van de chirurgische ingreep aanzienlijk te vergroten. Tot op heden zijn er echter maar heel weinig onderzoeken die robotneus vergeleken met laparoscopische NEUS voor de operatie van colorectale kanker. Onze voorlopige gegevens hebben de veiligheid en haalbaarheid van robotische NEUS aangetoond, in vergelijking met laparoscopische NEUS voor de operatie van colorectale kanker.

Zelfs tot op heden is de laparoscopische NEUS-procedure voor colorectale kanker nog steeds niet populair vanwege de technische moeilijkheid die gepaard gaat met een intracorporale anastomose voor NEUS en de oncologische zorg van morsen van de tumor bij de nietlijn tijdens het verwijderen van de tumor. In dit opzicht kan de introductie van een robotsysteem de technische problemen overwinnen.

In dit project beoogt de onderzoeker niveau 1-bewijs te leveren voor de vergelijking van robot- versus laparoscopische NEUS voor de operatie van stadium I-III colorectale kanker. de onderzoeker veronderstelt dat, met de toegenomen manoeuvreerbaarheid van het huidige robotsysteem, robotchirurgie een goede optie zal zijn voor patiënten met stadium I-III colorectale kanker die een NEUS-procedure nodig hebben.