地屈孕酮的多中心、观察性临床研究

子宫内膜异位症是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔内壁和子宫其他部位出现、生长和浸润，并反复出血，导致疼痛、不孕和结节或肿块。 子宫内膜异位症是我国女性患者常见的妇科疾病，近年来发病率呈上升趋势，严重影响患者的生育能力和生活质量。 子宫内膜异位症的典型临床表现主要包括痛经、盆腔疼痛和性交痛。 痛经是子宫内膜异位症的常见症状，是继发性和持续性的。 月经第一天疼痛最严重，月经结束时疼痛完全消失。 疼痛主要是子宫内膜异位症出血，刺激局部组织的炎症反应引起的。 子宫内膜异位病灶会分泌前列腺素，引起子宫肌肉挛缩，加重痛经。 卵巢子宫内膜异位囊肿是最常见且最容易发现的子宫内膜异位症类型。 其临床表现包括：1）痛经，影响日常活动和生活； 2）慢性盆腔疼痛； 3) 性交期间或之后疼痛； 4）常并发不孕症； 5）影像学检查卵巢子宫内膜异位囊肿形成； 6) CA125升高。

根据2021年12月中华妇产科杂志发布的子宫内膜异位症诊治指南（第三版），卵巢子宫内膜异位囊肿可分为药物治疗和手术治疗。 药物治疗的指征为：1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径<4cm； 2）有骨盆疼痛。 治疗药物包括口服避孕药、黄体酮类似物、孕三烯酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）和中药。 手术治疗的指征为：1）卵巢子宫内膜异位囊肿直径≥4cm； 2）合并不孕症； 3）止痛药无效。 在临床中，大多数患者失去了药物治疗的机会，或者药物治疗无效，大多数患者需要手术治疗。 手术治疗首选腹腔镜手术，推荐膀胱切除术。 但手术治疗只能去除浅表病灶，很难去除深层病灶，容易留下病灶。 手术后，受类固醇激素的影响，留下的小病灶容易复发，导致病情复发的特点。 因此，卵巢子宫内膜异位囊肿保守手术后复发率较高，术后必须进行药物治疗和长期管理。

在卵巢子宫内膜异位囊肿术后药物管理中，一线药物主要是黄体酮类似物（地诺孕素）、GnRH-a、地屈孕酮等。 有证据表明，术后连续使用地诺孕素24个月可显着降低卵巢子宫内膜异位囊肿的复发率。 地诺孕素是第四代高选择性孕激素受体激动剂，局部作用于子宫内膜异位病变，无雄性、雌激素、葡萄糖和盐皮质激素活性，不影响代谢。 它用于子宫内膜异位症的一线治疗。 “在德国的一项回顾性研究中，每日 2 毫克地诺孕素持续 60 个月可有效减轻子宫内膜异位症相关的盆腔疼痛，并且地诺孕素的耐受性良好。” 然而，大多数患者在地诺孕素治疗期间排卵受到抑制。 对于有生育需求的患者，停药2个月后月经恢复正常。 以孕素最常见的药物不良反应为：频繁或长时间子宫出血（3.2%）、失眠（2.7%）、痤疮（2.1%）、恶心（2.1%）、体重减轻（2.1%）、下腹部不适(1.6%)、头痛(1.6%)、乳房不适(1.1%)、情绪低落(1.1%)。 因此，对于术后急需妊娠的卵巢子宫内膜异位症患者，不适合使用地诺孕素进行术后处理。 目前我国地诺孕素的成本较高，一盒（28片）500元左右，对于普通患者来说会有一定的经济负担。

“地屈孕酮在结构上与传统黄体酮相似，仅具有孕激素活性，没有雌激素、雄激素或盐皮质激素活性。 它使异位子宫内膜萎缩，防止新的子宫内膜异位病变的发展，并且不抑制正常子宫内膜或排卵。 在定期地屈孕酮治疗过程中，月经周期是规律的，因此治疗期间可以实现正常怀孕。” 日本一项开放、多中心、上市后观察性临床研究表明，地屈孕酮能有效抑制卵巢子宫内膜异位囊肿的生长，改善痛经总分和痛经疼痛程度。 研究表明，子宫内膜异位症术后长期使用地屈孕酮治疗12个月，可以显着减轻子宫内膜异位症相关疼痛，治疗不孕症，并预防疾病复发。 日本多中心研究显示，地屈孕酮的药物不良反应发生率为31.8%，最常见的不良反应是子宫出血。 地屈孕酮子宫内膜异位症对患者有效、安全且有临床益处。 对于急需妊娠的患者，术后用药期间仍可实现自然妊娠。