PCA 氯胺酮吗啡 VS PCA 吗啡作为结直肠手术的术后镇痛。

介绍

患者自控镇痛（PCA）已成为一种有效且安全的术后镇痛技术[1-3]。 它是一种输送系统，患者可以自行施用预定剂量的镇痛药物来缓解疼痛[1]。 McNicol 等人 (2015) 进行的一项回顾性荟萃分析提供的证据表明，与传统静脉注射阿片类药物镇痛相比，PCA 阿片类药物可提供更优越的镇痛效果 [2]。 PCA 可以更好地缓解疼痛、提高患者满意度，同时减少术后并发症和副作用 [1-3]。

尽管疼痛管理多年来取得了进步，阿片类药物仍然是治疗术后疼痛的主要药物，特别是中度至重度疼痛[1-3]。 多种阿片类药物已用于 PCA，即吗啡、芬太尼、哌替啶和羟考酮。 在所有阿片类药物中，吗啡是研究最多的药物，并且仍然是 PCA 的首选药物，包括在马来西亚医院的环境中 [1,4]。 然而，它也与已知的副作用有关，例如呼吸抑制、镇静、恶心和呕吐、瘙痒、便秘和尿潴留[2,4]。 因此引入多模式镇痛的概念来减少阿片类药物相关的副作用。 目前，对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药等佐剂通常与阿片类药物联合使用，作为阿片类药物的节约剂[5, 6]。

氯胺酮是一种 N-甲基-D-天冬氨酸 (NMDA) 拮抗剂，作为急性疼痛管理的辅助手段，最近在急性护理提供者中重新引起了人们的兴趣[5-7]。 亚麻醉剂量 (0.2-0.5 mg/kg) 的氯胺酮可产生强烈的镇痛作用 [5-9]。 氯胺酮的镇痛作用主要是由于其在丘脑和边缘系统中的活性，这些系统负责解释疼痛信号和调节疼痛[9]。 外周伤害性刺激诱导的兴奋性神经递质（特别是谷氨酸）激活位于背角的 NMDA 受体，导致背根神经元过度兴奋，这是急性疼痛的病理生理学。 另据报道，阿片类药物激活 μ 受体可导致 NMDA 受体水平的谷氨酸突触有效性持续增加 [8]。 因此，氯胺酮（NMDA 受体的非竞争性拮抗剂）与吗啡的组合将产生协同作用，这可能会减少两种药物的剂量，并可能减少与两种药物相关的副作用[8-18]。

自 1962 年开发以来，已经进行了多项研究来证明氯胺酮作为术后镇痛和阿片类药物节省剂的功效 [7]。 Laskowski 等人的评论。 (2010) 描述了静脉注射氯胺酮除了减少阿片类药物的消耗外，还改善了疼痛控制的质量，在疼痛手术中观察到了特别的好处，包括上腹部、胸部和大型骨科手术 [7]。 卡斯滕森等人。 (2010) 在一项比较 PCA 氯胺酮吗啡与单独使用 PCA 吗啡的定性综述中，也描述了氯胺酮吗啡在提供疼痛控制方面的卓越功效，但阿片类药物相关副作用的发生率显着较高，包括镇静、恶心、呕吐、瘙痒、尿频等。吗啡组的保留和去饱和[10]。 与阿片类药物相比，氯胺酮缺乏呼吸抑制作用，这也有利于其用作气道和呼吸系统受损患者的阿片类药物辅助剂，例如病态肥胖和开胸术后患者[7,10-13]。

关于氯胺酮使用的主要担忧和限制是其拟心理副作用，特别是幻觉和谵妄。 然而，大多数研究表明，使用亚麻醉剂量的氯胺酮，拟心副作用的发生率很小。 Subramaniam 等人。 （2004）和卡斯滕森等人。 (2010) 发现与单独使用吗啡相比，接受氯胺酮的患者的中枢神经系统和拟心理副作用没有显着增加[8,11]。 而马修斯等人。 (2012) 报道，在一项前瞻性队列研究中，需要干预的幻觉/生动梦的发生率为 2.9%，不需要干预的发生率为 3.3%，该研究对 1026 名在各种手术环境中术后接受 PCA 氯胺酮吗啡的患者进行了研究。 12]。 氯胺酮与吗啡组合的最佳剂量也是大多数研究中正在解决的另一个问题，因为各种研究使用了不同剂量和组合的氯胺酮与吗啡。 Sveticic 等人进行的一项研究。 (2003) 分析了 PCA 中氯胺酮和吗啡的 12 种不同组合及其与脊柱和髋关节手术后疼痛评分和副作用发生率降低的相关性。 研究推荐吗啡与氯胺酮以1：1的比例组合为最佳比例[18]。

尽管已发表的证据表明 PCA 氯胺酮吗啡在术后疼痛管理中具有潜在功效，但其在大多数马来西亚医院（包括柔佛新山苏丹娜阿米娜医院）的使用尚未得到充分证实。 然而，PCA 氯胺酮的使用已在我们的重症监护病房 (ICU) 环境中的选择性腹部手术术后患者中得到实践，因为氯胺酮在降低术后肠梗阻和恶心和呕吐的风险方面优于阿片类药物，而这些风险可能已经患者的基础疾病会加剧。 我们 ICU 中使用的 PCA 氯胺酮方案是 1mg/ml 推注，锁定期为 5 分钟，背景输注量为 1mg/小时，根据我们的经验，大多数患者耐受性良好。 因此，希望本研究的结果能够帮助我们更好地了解 PCA 氯胺酮吗啡及其在当地人群中的有效性，希望我们能够在未来为患者提供更好的护理和术后疼痛管理。

方法

这项前瞻性双盲随机对照试验于 2018 年 2 月至 10 月在新山苏丹阿米娜医院进行，并获得当地和机构伦理委员会的伦理批准（NMRR-17-1863-37291 和 JEP-2018-092）。 招募了 60 名年龄在 18-70 岁之间的择期美国麻醉师协会 (ASA) I 或 II 级患者，计划进行下中线剖腹探查术，并获得知情同意。 所有同意的患者在术前都被教导如何使用 PCA 机器以及氯胺酮和吗啡的潜在副作用。 在计划手术前一天，通过计算机生成的随机分组，他们被随机分配到 A 组或 B 组。

A组术后给予PCA氯胺酮（盐酸氯胺酮，美国辉瑞公司）0.5 mg加吗啡0.5 mg ml-1（比例1:1），B组术后给予PCA吗啡（美国辉瑞公司）1 mg ml-1镇痛。 没有基线输注，锁定期设置为 5 分钟。 研究药物由药剂师在手术前一天配制，药剂师不参与患者的术中和术后管理。 这些药物被标记为研究药物并带有研究编号。 患者、照顾患者的护士、进行麻醉的麻醉师和收集数据的研究人员对患者的分组分配不知情。

所有患者均接受标准血压、心电图（ECG）、氧饱和度和呼气末二氧化碳（CO2）监测。 它们用 100% 氧气预充氧 2-3 分钟。 全身麻醉诱导标准化为静脉注射（IV）芬太尼（Cephalon Inc.，美国）2 mcg kg-1，静脉注射异丙酚（得普利麻，辉瑞公司，美国）2 mg kg-1，静脉注射罗库溴铵（美国）0.6 mg kg-1并用适当尺寸的气管插管插管。 使用地氟烷（Suprane，Novartis AG，​​瑞士）在 50% 氧气和 50% 空气的混合物中维持麻醉，并滴定至最低肺泡浓度 (MAC) 为 1.0。 所有患者在诱导后均接受静脉注射地塞米松（US）8 mg，并静脉注射吗啡 0.1 mg kg-1 作为术中镇痛。 如果需要额外镇痛并记录，则静脉推注 25 mcg 芬太尼。 皮肤闭合开始时静脉注射昂丹司琼（美国）4 mg。 在皮肤闭合过程中，用0.25%布比卡因（美国）10-20ml浸润皮肤切口部位。 手术结束时使用标准剂量的静脉注射新斯的明和静脉注射阿托品来逆转残留的神经肌肉阻滞。

在康复室，使用数字评定量表 (NRS) 评估疼痛评分，患者将疼痛强度评分在 0 到 10 之间，0 表示完全没有疼痛，10 表示可想象的最严重疼痛。 如果静息时疼痛评分 > 4，则静脉推注吗啡并根据预设的吗啡方案滴定，直至疼痛评分 ≤ 4。一旦疼痛评分 ≤ ，则开始使用研究药物的 PCA 机器4 休息时。

急性疼痛服务 (APS) 团队在 PCA 开始后 30 分钟对患者进行评估，在前 24 小时内每隔 6 小时进行一次评估，随后在术后接下来的 24 小时内每隔 12 小时进行一次评估。 他们仅使用 PCA 作为术后镇痛，因为患者在术后 48 小时内不经口。 对所有患者的疼痛评分、镇静评分、呼吸频率以及吗啡和氯胺酮的其他副作用（包括恶心和呕吐、瘙痒、头晕和幻觉）进行评估。 如果评估期间静息时疼痛评分 > 4，则以推注形式给予 2 ml PCA 药物，并每 10 分钟滴定一次，以达到疼痛评分 ≤ 4。

还记录了累计吗啡消耗量。 使用 Pasero 阿片类药物诱导镇静量表 (POSS) 评估镇静效果（S - 睡眠，容易唤醒，1 - 清醒且警觉，2 - 轻微困倦，容易唤醒，3 - 经常昏昏欲睡，可唤醒，在谈话过程中入睡, 4 - 嗜睡，对言语或身体刺激反应最小或没有反应）。 根据认为适当的情况给予恶心、呕吐和瘙痒的治疗并记录。 术后48小时，使用1至5级李克特量表评估患者的总体满意度评分（1-非常不满意，2-不满意，3-中立，4-满意，5-非常满意）。 如果患者出现幻觉或谵妄，PCA 推注剂量减少 0.2 ml，1 小时后重新评估症状。 如果症状持续，PCA 推注剂量每小时进一步减少 0.2 ml，直至症状消失，随后 PCA 以减少的剂量继续。

进行复杂手术的患者，其中血流动力学不稳定并需要术后入住 ICU，开始研究药物后出现过敏反应，减少 PCA 推注剂量后出现持续性谵妄或幻觉，减少剂量后疼痛无法控制或拒绝服用出于任何原因继续研究的患者退出研究，并由急性疼痛服务 (APS) 团队酌情给予其他镇痛方法。

使用功效和样本量计算程序计算样本量。 α值设置为0.05，研究功效设置为90%。 样本量使用 t 检验计算。 该计算是根据 Javery 等人引用的平均疼痛评分和标准差得出的。 [12]。

请求的输出：样本大小

独立的：

阿尔法 = 0.05;功率=0.9； δ=1.5； SD 1.67 t 检验的病例样本量 = 27 样本总数：27 x 2 加 10% 退出率 = 60 样本 = 每个研究组 30 个

所有数据均使用 SPSS（社会科学统计软件包）软件进行分析。 在适当的时候使用卡方检验或 Fisher 精确检验来计算 calcategori 变量的任何显着差异。 酌情使用独立 t 检验或 Mann-Whitney U 检验来确定连续变量的任何显着差异。 使用卡方检验比较两组之间的副作用发生率。 小于 0.05 的 p 值被认为具有统计显着性。