PCA ketamin-morfium VS PCA morfium műtét utáni fájdalomcsillapításként a vastag- és végbélsebészetben.

BEVEZETÉS

A páciens által kontrollált fájdalomcsillapítás (PCA) bevált hatékony és biztonságos módszer a posztoperatív fájdalomcsillapítás biztosítására [1-3]. Ez egy olyan bejuttató rendszer, amellyel a betegek maguk adják be előre meghatározott adag fájdalomcsillapító gyógyszert a fájdalom enyhítésére [1]. A McNicol és munkatársai (2015) által végzett áttekintett metaanalízis bizonyítékot szolgáltatott arra, hogy a PCA opioidok jobb fájdalomcsillapítást biztosítanak a hagyományos intravénás opioid fájdalomcsillapításhoz képest [2]. A PCA jobb fájdalomcsillapítással és a betegek elégedettségével, kevesebb posztoperatív szövődményekkel és mellékhatásokkal jár együtt [1-3].

A fájdalomkezelés terén elért évek fejlődése ellenére az opioidok a posztoperatív fájdalom kezelésének fő pillérei, különösen a mérsékelt és súlyos fájdalom esetén [1-3]. A PCA-hoz számos opioidot használtak, nevezetesen morfint, fentanilt, petidint és oxikodont. Az összes opioid közül a morfin a legtöbbet vizsgált gyógyszer, és továbbra is a választott gyógyszer a PCA számára, beleértve a malajziai kórházakat is [1,4]. Ugyanakkor olyan ismert mellékhatásokkal is összefüggésbe hozható, mint a légzésdepresszió, szedáció, hányinger és hányás, viszketés, székrekedés és vizelet-visszatartás [2,4]. A multimodális fájdalomcsillapítás fogalmát ezért vezették be az opioidokkal kapcsolatos mellékhatások csökkentése érdekében. Az adjuvánsokat, például az acetaminofent és a nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket manapság gyakran alkalmazzák opioidokkal kombinálva opioidmegtakarító szerekként [5, 6].

A ketamin, egy N-metil-D-aszpartát (NMDA) antagonista, a közelmúltban újjáéledt az akut ellátást nyújtók körében az akut fájdalom kezelésének kiegészítőjeként [5-7]. A ketamin érzéstelenítés alatti dózisban (0,2-0,5 mg/kg) intenzív fájdalomcsillapítást vált ki [5-9]. A ketamin fájdalomcsillapító hatása elsősorban a thalamicus és limbikus rendszerben kifejtett aktivitásának köszönhető, amelyek felelősek a fájdalmas jelek értelmezéséért és a fájdalom modulálásáért [9]. A hátsó szarvakban található NMDA receptorok serkentő neurotranszmitterek, különösen a glutamát, perifériás nociceptív ingerek által indukált aktiválása a dorsalis gyökér neuronjainak túlzott ingerlékenységét eredményezi, ami az akut fájdalom patofiziológiája. Arról is beszámoltak, hogy az opioidok általi μ receptor aktiváció a glutamát szinaptikus hatékonyságának tartós növekedéséhez vezet az NMDA receptorok szintjén [8]. A ketamin, az NMDA receptor nem kompetitív antagonistája és a morfin kombinációja ezért szinergikus hatást fejt ki, és ez lehetővé teheti mindkét gyógyszer dózisának csökkentését, és potenciálisan csökkentheti mindkettővel kapcsolatos mellékhatásokat [8-18].

1962-es kifejlesztése óta számos tanulmányt végeztek a ketamin posztoperatív fájdalomcsillapító és opioid-megtakarító szer hatékonyságának bizonyítására [7]. Laskowski et al. (2010) leírták, hogy az intravénás ketamin javította a fájdalomcsillapítás minőségét, emellett csökkentette az opioidfogyasztást, és különös előnyökkel járt a fájdalmas eljárások során, beleértve a felső hasi, mellkasi és nagyobb ortopédiai műtéteket [7]. Carstensen et al. (2010) egy kvalitatív áttekintésben, amely a PCA-ketamin-morfint és a PCA-morfint önmagában hasonlította össze, szintén leírta a ketamin-morfin kiváló hatékonyságát a fájdalomcsillapításban az opioidokkal összefüggő mellékhatások, köztük a szedáció, hányinger, hányás, viszketés, vizeletürítés szignifikánsan nagyobb gyakorisága mellett. retenció és deszaturáció a morfiumcsoportban [10]. Az opioidokhoz képest a ketamin légzésdepressziós hatásának hiánya is kedvez annak opioid kiegészítőként való alkalmazásának légúti és légzési károsodásban szenvedő betegeknél, például kóros elhízottságban és posztthoracotomiás betegeknél [7,10-13].

A ketamin használatával kapcsolatos fő aggodalomra ad okot és korlátot annak pszichomimetikus mellékhatásai, különösen a hallucinációk és a delírium. A legtöbb tanulmány azonban azt sugallta, hogy a pszichomimetikus mellékhatások előfordulása minimális a szubanesztetikus adag ketamin mellett. Mind Subramaniam et al. (2004) és Carstensen et al. (2010) nem találtak szignifikáns növekedést a központi idegrendszeri és a pszichomimetikus mellékhatásokban a ketamint kapó betegeknél, mint a morfium önmagában [8,11]. Míg Mathews et al. (2012) a beavatkozást igénylő hallucinációk/élénk álmok előfordulási gyakoriságáról 2,9%-ban, a beavatkozást nem igénylő incidenciáról 3,3%-ban számoltak be egy prospektív kohorsz-vizsgálatban, amelyben 1026 beteg vett részt, akik posztoperatív PCA ketamin-morfiumot kaptak különböző műtéti körülmények között. 12]. A morfinnal kombinált ketamin optimális dózisa szintén egy másik kérdés, amellyel a legtöbb tanulmány foglalkozik, mivel a különböző vizsgálatok különböző dózisokat és ketamin-morfin kombinációkat alkalmaztak. Sveticic et al. (2003) a ketamin és a morfin 12 különböző kombinációját elemezte PCA-ban, és ezek összefüggését a fájdalompontszám csökkenésével és a gerinc- és csípőműtétet követő mellékhatások gyakoriságával. A tanulmány a morfin és a ketamin 1:1 arányú kombinációját javasolta a legjobb aránynak [18].

Annak ellenére, hogy a PCA ketamin-morfin potenciális hatékonysága a posztoperatív fájdalomcsillapításban publikált, a legtöbb malajziai kórházban, köztük a Sultanah Aminah Johor Bahru Kórházban, nem ismert. A PCA ketamin használatát azonban szelektív posztoperatív hasi sebészeti betegeknél alkalmazták intenzív osztályunkon (ICU), mivel a ketamin jobb az opioidoknál a posztoperatív ileus, valamint az émelygés és hányás kockázatának csökkentésében. súlyosbíthatják a beteg alapbetegségei. Az intenzív osztályunkon alkalmazott PCA ketamin 1 mg/ml bolus, 5 perces kikapcsolási idővel és 1 mg/óra háttérinfúzióval, amit tapasztalataink szerint a legtöbb beteg jól tolerál. Ezért remélhetőleg a tanulmányból nyert eredmények segítenek abban, hogy jobban megértsük a PCA ketamin-morfint és annak hatékonyságát a helyi lakosság körében, abban a reményben, hogy a jövőben jobb ellátást és posztoperatív fájdalomcsillapítást tudunk biztosítani pácienseink számára.

MÓD

Ezt a leendő kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálatot a Sultanah Aminah Johor Bahru Kórházban végezték 2018 februárja és októbere között, miután megkapták a helyi és intézményi etikai bizottság etikai jóváhagyását (NMRR-17-1863-37291 és JEP-2018-092). Hatvan, az Amerikai Aneszteziológusok Társasága (ASA) I. vagy II. szakaszában 18-70 év közötti, alsó középvonali laparotomiás vastag- és végbélműtétre tervezett beteget vettek fel, és tájékozott beleegyezést kaptak. Minden beleegyező beteget megtanítottak a PCA-gép használatára, valamint a ketamin és a morfium lehetséges mellékhatásaira a műtét előtt. A tervezett műtét előtt egy nappal számítógéppel generált randomizálással véletlenszerűen besorolták őket az A vagy a B csoportba.

Az A csoport 0,5 mg PCA-ketamint (Ketamine HCl, Pfizer Inc., USA) plusz 0,5 mg ml-1 morfiumot (1:1 arányban) kapott, míg a B csoport 1 mg ml-1 PCA-morfiumot (Pfizer Inc., USA) kapott műtét után. fájdalomcsillapítás. Nem volt kiindulási infúzió, és a lezárási időszakot 5 percre állítottuk be. A vizsgált gyógyszereket a műtét előtt egy nappal az a gyógyszerész készítette, aki nem vett részt a betegek intraoperatív és posztoperatív kezelésében. A gyógyszereket a vizsgálati számmal vizsgálati gyógyszerként jelölték meg. A betegek, a betegeket ápoló nővérek, az érzéstelenítést végző aneszteziológus és az adatokat gyűjtő vizsgálók vakok voltak a betegcsoportok besorolására.

Minden betegnél szokásosan ellenőrizték a vérnyomást, az elektrokardiogramot (EKG), az oxigéntelítettséget és a légzés végi szén-dioxidot (CO2). Előoxigénezettek 100%-os oxigénnel 2-3 percig. Az általános érzéstelenítés indukcióját standardizáltuk intravénás (IV) fentanil (Cephalon Inc., USA) 2 mcg kg-1, IV propofol (Diprivan, Pfizer Inc., USA) 2 mg kg-1 és IV rokuronium (US) 0,6 mg kg-1 és intubálás a megfelelő méretű endotracheális csővel. Az érzéstelenítést dezfluránnal (Suprane, Novartis AG, Svájc) tartottuk fenn 50% oxigén és 50% levegő keverékében, és titráltuk, hogy a minimális alveoláris koncentráció (MAC) 1,0 legyen. Minden beteg intraoperatív fájdalomcsillapításként 8 mg IV dexametazont (USA) kapott az indukció után és 0,1 mg kg-1 IV morfiumot. Ha extra fájdalomcsillapításra volt szükség, 25 mcg fentanil bolusokat adtak be, és ezt feljegyezték. 4 mg iv. ondansetront (USA) adtak be a bőrzáródás megkezdésekor. A bőr bemetszésének helyét 10-20 ml 0,25%-os bupivakainnal (USA) infiltráltuk a bőrzárás során. Az intravénás neostigmin és IV atropin standard dózisát alkalmazták a maradék neuromuszkuláris blokád visszafordítására a műtét végén.

A gyógyulási szakaszban a fájdalompontszámot a Numerical Rating Scale (NRS) segítségével értékelték, amellyel a betegek fájdalom intenzitását 0 és 10 között értékelték, ahol a 0 azt jelenti, hogy egyáltalán nincs fájdalom, a 10 pedig az elképzelhető legrosszabb fájdalom. Ha a fájdalom pontszáma > 4 nyugalmi állapotban, intravénás morfin bolusokat adtak be, és az előre beállított morfiumprotokoll szerint addig titrálták, amíg a fájdalom pontszám ≤ 4 nem lett. 4 nyugalomban.

A betegeket 30 perccel a PCA megkezdése után, az első 24 órában 6 órás időközönként, majd a műtét utáni következő 24 órában 12 órás időközönként értékelte az Acute Pain Service (APS) csapata. Kizárólag PCA-t kaptak műtét utáni fájdalomcsillapításként, mivel a betegeket a műtét utáni első 48 órában a szájon át adva nullán tartották. Minden betegnél értékelték a fájdalom pontszámát, a szedáció pontszámát, a légzésszámot és a morfium és a ketamin egyéb mellékhatásait, beleértve a hányingert és hányást, viszketést, szédülést és hallucinációkat. Ha a fájdalompontszám nyugalmi állapotban > 4 volt az értékelés során, 2 ml PCA gyógyszert adtak be bóluszként, és 10 percenként titrálták, hogy a fájdalom pontszáma ≤ 4 legyen.

Feljegyezték a kumulatív morfiumfogyasztást is. A szedációt a Pasero Opioid-Induced Sedation Scale (POSS) segítségével értékelték (S - alvás, könnyen felébreszthető, 1 - éber és éber, 2 - enyhén álmos, könnyen felébreszthető, 3 - gyakran álmos, izgató, elalszik a beszélgetés során , 4 - aluszékony, verbális vagy fizikai stimulációra alig vagy egyáltalán nem reagál). Az émelygés, hányás és viszketés elleni kezelést a megfelelőnek ítélt módon és feljegyezték. A műtét után 48 órával a beteg általános elégedettségi pontszámát egy 1-től 5-ig terjedő Likert-skála segítségével értékelték (1 – nagyon elégedetlen, 2 – elégedetlen, 3 – semleges, 4 – elégedett és 5 – nagyon elégedett). Ha a betegek hallucinációkat vagy delíriumot tapasztalnak, a PCA bolus adagját 0,2 ml-rel csökkentették, és a tüneteket 1 óra elteltével újraértékelték. Ha a tünetek továbbra is fennállnak, a PCA bolus adagját óránként 0,2 ml-rel tovább csökkentették, amíg a tünetek eltűnnek, majd a PCA a csökkentett dózissal folytatódott.

A bonyolult műtéteken átesett betegeknél, akiknél hemodinamikailag instabillá váltak és posztoperatív intenzív osztályra szorultak, anafilaxiás sokk alakult ki a vizsgálati gyógyszerek megkezdése után, tartós delírium vagy hallucináció alakult ki a PCA bólus dózisának csökkentése után, és a fájdalom kontrollálhatatlan volt a csökkentett dózissal, vagy akik megtagadták a kezelést. folytatni a vizsgálatot bármilyen okból kivonták a vizsgálatból, és az akut fájdalomszolgálat (APS) csoportja adott esetben más fájdalomcsillapító eszközt kapott.

A minta méretét a Power and Sample Size Calculations programmal számítottuk ki. Az α értéket 0,05-re, a vizsgálati teljesítményt 90%-ra állítjuk be. A minta méretét t-próbával számítjuk ki. A számítás az átlagos fájdalompontszámból és a standard deviációból származik, amint azt Javery és munkatársai idézik. [12].

Kért kimenet: Mintaméret

Független:

alfa = 0,05; teljesítmény = 0,9; 8 = 1,5; SD 1,67 Az eseti minta mérete a t-teszthez = 27 Teljes minta: 27 x 2 plusz 10%-os lemorzsolódási arány = 60 Minta = 30 vizsgálati csoportonként

Minden adatot az SPSS (Statistical Package for The Social Sciences) szoftverrel elemeztünk. A khi-négyzet tesztet vagy a Fisher-féle egzakt tesztet használtuk, ha szükséges volt a kategorikus változók szignifikáns különbségeinek kiszámításához. Független t-próbát vagy Mann-Whitney U-tesztet használtunk a folytonos változók szignifikáns különbségeinek meghatározására. A mellékhatások előfordulását a két csoport között a Khi-négyzet teszt segítségével hasonlították össze. A 0,05-nél kisebb p-értéket statisztikailag szignifikánsnak tekintettük.