PCA-кетамин-морфин против PCA-морфина как послеоперационная анальгезия в колоректальной хирургии.

ВВЕДЕНИЕ

Анальгезия, контролируемая пациентом (PCA), является признанным эффективным и безопасным методом послеоперационной аналгезии [1-3]. Это система доставки, с помощью которой пациенты самостоятельно вводят заранее определенные дозы анальгетиков для облегчения боли [1]. Обзорный метаанализ, проведенный McNicol et al (2015), предоставил доказательства того, что опиоиды КПА обеспечивают превосходную аналгезию по сравнению с традиционной внутривенной анальгезией опиоидами [2]. PCA был связан с лучшим обезболиванием и удовлетворенностью пациентов меньшим количеством послеоперационных осложнений и побочных эффектов [1-3].

Несмотря на многолетний прогресс в лечении боли, опиоиды остаются основой лечения послеоперационной боли, особенно умеренной и сильной боли [1-3]. Для лечения ПКА использовались различные опиоиды, а именно морфин, фентанил, петидин и оксикодон. Из всех опиоидов морфин является наиболее изученным препаратом и остается препаратом выбора при ПКА, в том числе в больницах Малайзии [1,4]. Однако он также связан с известными побочными эффектами, такими как угнетение дыхания, седативный эффект, тошнота и рвота, зуд, запор и задержка мочи [2,4]. Таким образом, концепция мультимодальной анальгезии была введена для уменьшения побочных эффектов, связанных с опиоидами. Адъюванты, такие как ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты, в настоящее время широко используются в сочетании с опиоидами в качестве опиоидсберегающих средств [5, 6].

Кетамин, антагонист N-метил-D-аспартата (NMDA), в последнее время стал объектом возрождения интереса среди поставщиков неотложной помощи в качестве вспомогательного средства при лечении острой боли [5-7]. Кетамин в субанестезирующей дозе (0,2-0,5 мг/кг) вызывает интенсивную аналгезию [5-9]. Анальгетический эффект кетамина обусловлен, прежде всего, его активностью в таламической и лимбической системах, которые отвечают за интерпретацию болевых сигналов и модуляцию боли [9]. Активация NMDA-рецепторов, расположенных в задних рогах, возбуждающими нейротрансмиттерами, особенно глутаматом, вызванная периферическими ноцицептивными стимулами, приводит к гипервозбудимости нейронов дорсальных корешков, что является патофизиологией острой боли. Также сообщалось, что активация мю-рецепторов опиоидами приводит к устойчивому увеличению синаптической эффективности глутамата на уровне NMDA-рецепторов [8]. Комбинация кетамина, неконкурентного антагониста рецептора NMDA, с морфином, следовательно, будет иметь синергический эффект, что может позволить снизить дозы обоих препаратов и потенциально уменьшить побочные эффекты, связанные с обоими [8-18].

С момента его разработки в 1962 году были проведены различные исследования, чтобы доказать эффективность кетамина в качестве послеоперационного обезболивания и в качестве опиоидсберегающего средства [7]. Обзор Ласковски и др. (2010) описали, что внутривенное введение кетамина улучшило качество контроля боли, а также снизило потребление опиоидов, при этом особые преимущества наблюдались при болезненных процедурах, включая операции на верхних отделах брюшной полости, торакальной области и крупные ортопедические операции [7]. Карстенсен и др. (2010) в качественном обзоре, сравнивающем PCA-кетамин-морфин с PCA-морфином, также описали превосходную эффективность кетамина-морфина в обеспечении контроля боли со значительно более высокой частотой побочных эффектов, связанных с опиоидами, включая седативный эффект, тошноту, рвоту, зуд, мочеиспускание. удержание и десатурация в группе морфина [10]. По сравнению с опиоидами отсутствие у кетамина респираторного депрессивного эффекта также благоприятствует его использованию в качестве дополнения к опиоидам у пациентов с нарушениями дыхания и дыхания, таких как патологическое ожирение и пациенты после торакотомии [7,10-13].

Основной проблемой и ограничением использования кетамина являются его психомиметические побочные эффекты, особенно галлюцинации и делирий. Однако большинство исследований показали, что частота психомиметических побочных эффектов минимальна при приеме субанестезирующих доз кетамина. И Субраманиам и др. (2004) и Карстенсен и др. (2010) не обнаружили значимого увеличения побочных эффектов со стороны ЦНС и психомиметических эффектов у пациентов, получавших кетамин, по сравнению с монотерапии морфином [8,11]. Хотя Мэтьюз и др. (2012) сообщили о частоте галлюцинаций/ярких снов, требующих вмешательства, в 2,9%, а о частоте, не требующей вмешательства, в 3,3% в проспективном когортном исследовании 1026 пациентов, получавших ПКА с кетамином и морфином после операции в различных хирургических условиях [ 12]. Оптимальная доза кетамина в сочетании с морфином также является еще одним вопросом, рассматриваемым в большинстве исследований, поскольку в различных исследованиях использовались разные дозы и комбинации кетамина с морфином. Исследование, проведенное Sveticic et al. (2003) проанализировали 12 различных комбинаций кетамина и морфина при PCA и их корреляцию со снижением оценки боли и частотой побочных эффектов после операций на позвоночнике и бедре. В исследовании рекомендовано сочетание морфина с кетамином в соотношении 1:1 как наилучшее соотношение [18].

Несмотря на опубликованные данные о потенциальной эффективности кетамино-морфина PCA при лечении послеоперационной боли, его использование недостаточно изучено в большинстве больниц Малайзии, включая больницу Султана Амина Джохор-Бару. Однако использование кетамина PCA практиковалось у выборочных послеоперационных пациентов после абдоминальной хирургии в нашем отделении интенсивной терапии (ОИТ), поскольку кетамин превосходит опиоиды в снижении риска послеоперационной кишечной непроходимости, тошноты и рвоты, которые уже могут возникнуть. усугубляться основным заболеванием пациента. Режим кетамина PCA, используемый в нашем отделении интенсивной терапии, представляет собой болюсную дозу 1 мг/мл с периодом блокировки 5 минут и фоновой инфузией 1 мг/час, что, согласно нашему опыту, хорошо переносится большинством пациентов. Таким образом, мы надеемся, что результаты, полученные в результате этого исследования, помогут нам лучше понять КПА-кетамин-морфин и его эффективность в нашем местном населении, в надежде, что мы сможем обеспечить лучший уход и послеоперационное обезболивание для наших пациентов в будущем.

МЕТОДЫ

Это проспективное двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование проводилось в больнице Султана Амина Джохор-Бару с февраля по октябрь 2018 года после получения одобрения по этике местного и институционального комитета по этике (NMRR-17-1863-37291 и JEP-2018-092). Шестьдесят выборных пациентов I или II Американского общества анестезиологов (ASA), которым была назначена колоректальная операция по нижнесрединной лапаротомии, в возрасте от 18 до 70 лет были набраны, и было получено информированное согласие. Всех пациентов, которые согласились, перед операцией обучали использованию аппарата PCA и потенциальным побочным эффектам кетамина и морфина. Они были случайным образом распределены в группу А или группу Б путем компьютерной рандомизации за день до плановой операции.

Группа А получала кетамин PCA (Ketamine HCl, Pfizer Inc., США) 0,5 мг плюс морфин 0,5 мг мл-1 (соотношение 1:1), тогда как группа B получала морфин PCA (Pfizer Inc., США) 1 мг мл-1 в послеоперационном периоде. анальгезия. Базовая инфузия не проводилась, а период блокировки был установлен на 5 минут. Исследуемые препараты готовились за сутки до операции фармацевтом, не занимавшимся интраоперационным и послеоперационным ведением пациентов. Препараты были помечены как исследуемые препараты с указанием номера исследования. Пациенты, медсестры, ухаживавшие за пациентами, анестезиолог, проводивший анестезию, и исследователи, собиравшие данные, не знали о распределении пациентов по группам.

Всем пациентам проводился стандартный мониторинг артериального давления, электрокардиограммы (ЭКГ), сатурации кислорода и углекислого газа (CO2) в конце выдоха. Их предварительно насыщали 100% кислородом в течение 2-3 минут. Индукция общей анестезии была стандартизирована для внутривенного (в/в) фентанила (Cephalon Inc., США) 2 мкг кг-1, внутривенного пропофола (Diprivan, Pfizer Inc., США) 2 мг/кг и внутривенного рокурония (США) 0,6 мг. кг-1 и интубация эндотрахеальной трубкой соответствующего размера. Анестезию поддерживали десфлюраном (Suprane, Novartis AG, Швейцария) в смеси 50% кислорода и 50% воздуха и титровали до достижения минимальной альвеолярной концентрации (MAC) 1,0. Все пациенты получали дексаметазон (США) 8 мг внутривенно после индукции и морфин внутривенно 0,1 мг/кг в качестве интраоперационной анальгезии. Болюсы фентанила в дозе 25 мкг вводились внутривенно, если требовалась дополнительная аналгезия, и это фиксировалось. Ондансетрон (США) в дозе 4 мг вводился внутривенно после начала ушивания кожи. Место разреза кожи инфильтрировали 0,25% бупивакаином (США) в объеме 10-20 мл во время зашивания кожи. Стандартная доза неостигмина внутривенно и атропина внутривенно использовалась для устранения остаточной нервно-мышечной блокады в конце операции.

В реабилитационном отделении оценка боли оценивалась с использованием числовой рейтинговой шкалы (NRS), с помощью которой пациенты оценивали интенсивность боли от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли вообще, а 10 — самая сильная боль, которую можно себе представить. Если оценка боли была > 4 в покое, вводили внутривенно болюсы морфина и титровали ее в соответствии с заранее установленным протоколом морфина до тех пор, пока оценка боли не становилась ≤ 4. Аппарат PCA с исследуемым препаратом(ами) начинался, как только показатель боли становился ≤ 4 в покое.

Пациенты оценивались через 30 минут после начала PCA, с 6-часовыми интервалами в течение первых 24 часов, а затем с 12-часовыми интервалами в течение следующих 24 часов после операции командой Службы острой боли (APS). Они получали только КПА в качестве послеоперационной анальгезии, поскольку пациенты не принимали внутрь в течение первых 48 часов после операции. Всех пациентов оценивали по шкале боли, степени седации, частоте дыхания и другим побочным эффектам морфия и кетамина, включая тошноту и рвоту, зуд, головокружение и галлюцинации. Если во время оценки оценка боли была > 4 в покое, 2 мл препарата PCA вводили болюсно и титровали каждые 10 минут до достижения оценки боли ≤ 4.

Также регистрировалось совокупное потребление морфина. Седацию оценивали с помощью шкалы опиоид-индуцированной седации Пасеро (POSS) (S — сон, легко пробуждается, 1 — бодрствует и насторожен, 2 — слегка сонлив, легко пробуждается, 3 — часто сонлив, возбудим, засыпает во время разговора). , 4 — сонливость, минимальная реакция или отсутствие реакции на вербальную или физическую стимуляцию). Лечение тошноты, рвоты и зуда проводилось по мере необходимости и записывалось. Через 48 часов после операции общую удовлетворенность пациента оценивали по шкале Лайкерта от 1 до 5 (1 – очень неудовлетворен, 2 – неудовлетворен, 3 – нейтрально, 4 – удовлетворен и 5 – очень удовлетворен). Если у пациентов возникают галлюцинации или делирий, болюсную дозу КПА уменьшают на 0,2 мл, а симптомы повторно оценивают через 1 час. Если симптомы сохраняются, болюсную дозу PCA снижают на 0,2 мл каждый час до исчезновения симптомов, а затем продолжают прием PCA в уменьшенной дозе.

Пациенты, перенесшие сложные операции, в результате которых они становились гемодинамически нестабильными и нуждались в послеоперационной госпитализации в отделение интенсивной терапии, у которых развилась анафилаксия после начала приема исследуемых препаратов, у которых развился стойкий делирий или галлюцинации после снижения болюсной дозы КПА, а боль была неконтролируемой при уменьшенной дозе, или у тех, кто отказался от приема исследуемых препаратов. продолжавшие исследование по каким-либо причинам, были исключены из исследования и им были назначены другие средства обезболивания по мере необходимости командой службы острой боли (APS).

Размер выборки рассчитывался с помощью программы Power and Sample Size Calculations. Значение α установлено равным 0,05, а мощность исследования — 90%. Размер выборки рассчитывается с помощью t-критерия. Расчет производится на основе среднего показателя боли и стандартного отклонения, указанных в работе Javery et al. [12].

Требуемый результат: размер выборки.

Независимый:

Альфа = 0,05; мощность = 0,9; δ = 1,5; SD 1.67 Размер выборки случаев для t-критерия = 27 Общая выборка: 27 x 2 плюс 10% отсев = 60 Выборка = 30 на исследуемую группу

Все данные были проанализированы с использованием программного обеспечения SPSS (Статистический пакет для социальных наук). При необходимости для расчета любых значимых различий для категориальных переменных использовался критерий хи-квадрат или точный критерий Фишера. Независимый t-критерий или U-критерий Манна-Уитни использовался по мере необходимости для определения любых существенных различий для непрерывных переменных. Частоту побочных эффектов между двумя группами сравнивали с использованием критерия Хи-квадрат. Значение p менее 0,05 считалось статистически значимым.