PCA Kétamine-Morphine VS PCA Morphine comme analgésie postopératoire en chirurgie colorectale.

INTRODUCTION

L'analgésie contrôlée par le patient (ACP) est une technique établie, efficace et sûre pour fournir une analgésie postopératoire [1-3]. Il s'agit d'un système d'administration par lequel les patients s'auto-administrent des doses prédéterminées de médicaments analgésiques pour soulager leur douleur [1]. Une méta-analyse révisée menée par McNicol et al (2015) a fourni la preuve que les opioïdes PCA fournissent une analgésie supérieure par rapport à l'analgésie opioïdes intraveineuse conventionnelle [2]. L'ACP a été associée à un meilleur soulagement de la douleur et à la satisfaction des patients avec moins de complications et d'effets secondaires postopératoires [1-3].

Malgré des années de progrès dans la gestion de la douleur, les opioïdes restent le pilier du traitement de la douleur postopératoire, en particulier des douleurs modérées à sévères [1-3]. Divers opioïdes ont été utilisés pour le PCA, à savoir la morphine, le fentanyl, la péthidine et l'oxycodone. De tous les opioïdes, la morphine est le médicament le plus étudié et reste le médicament de choix pour l'ACP, y compris dans les hôpitaux malaisiens [1,4]. Cependant, il est également associé à des effets secondaires connus tels que la dépression respiratoire, la sédation, les nausées et vomissements, le prurit, la constipation et la rétention urinaire [2,4]. Le concept d’analgésie multimodale a donc été introduit pour réduire les effets secondaires liés aux opioïdes. Les adjuvants tels que l'acétaminophène et les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont couramment utilisés de nos jours en association avec des opioïdes comme agents d'épargne des opioïdes [5, 6].

La kétamine, un antagoniste du N-méthyl-D-aspartate (NMDA), a récemment connu un regain d'intérêt parmi les prestataires de soins aigus en tant que complément à la gestion de la douleur aiguë [5-7]. La kétamine à dose sous-anesthésique (0,2-0,5 mg/kg) produit une analgésie intense [5-9]. Les effets analgésiques de la kétamine sont principalement dus à son activité dans les systèmes thalamique et limbique qui sont responsables de l'interprétation des signaux douloureux et de la modulation de la douleur [9]. L'activation des récepteurs NMDA situés au niveau des cornes dorsales, par des neurotransmetteurs excitateurs notamment le glutamate, induite par des stimuli nociceptifs périphériques entraîne une hyperexcitabilité des neurones de la racine dorsale, qui est la physiopathologie de la douleur aiguë. Il a également été rapporté que l’activation des récepteurs µ par les opioïdes entraînait une augmentation soutenue de l’efficacité synaptique du glutamate au niveau des récepteurs NMDA [8]. La combinaison de la kétamine, un antagoniste non compétitif du récepteur NMDA, avec la morphine aura donc un effet synergique, ce qui pourrait permettre une réduction des doses des deux médicaments et potentiellement réduire les effets secondaires liés aux deux [8-18].

Depuis son développement en 1962, diverses études ont été menées pour prouver l’efficacité de la kétamine comme analgésie postopératoire et comme agent d’épargne opioïde [7]. Une revue de Laskowski et al. (2010) ont décrit la kétamine IV améliorait la qualité du contrôle de la douleur, en plus de diminuer la consommation d'opioïdes avec des bénéfices particuliers observés lors d'interventions douloureuses, notamment les chirurgies abdominales hautes, thoraciques et orthopédiques majeures [7]. Carstensen et coll. (2010), dans une revue qualitative comparant la kétamine-morphine PCA à la morphine PCA seule, a également décrit l'efficacité supérieure de la kétamine-morphine pour contrôler la douleur avec une incidence significativement plus élevée d'effets secondaires liés aux opioïdes, notamment la sédation, les nausées, les vomissements, le prurit, les troubles urinaires. rétention et désaturation dans le groupe morphine [10]. Par rapport aux opioïdes, l'absence d'effets dépresseurs respiratoires de la kétamine favorise également son utilisation comme complément opioïde chez les patients présentant une altération des voies respiratoires et respiratoires, tels que l'obésité morbide et les patients post-thoracotomie [7,10-13].

La principale préoccupation et limite concernant la consommation de kétamine réside dans ses effets secondaires psychomimétiques, en particulier les hallucinations et le délire. Cependant, la plupart des études suggèrent que l'incidence des effets secondaires psychomimétiques est minime avec une dose sous-anesthésique de kétamine. Subramaniam et al. (2004) et Carstensen et al. (2010) n’ont trouvé aucune augmentation significative des effets secondaires sur le SNC et psychomimétiques chez les patients recevant de la kétamine par rapport à la morphine seule [8,11]. Alors que Mathews et al. (2012) ont rapporté une incidence d'hallucinations/rêves vifs nécessitant une intervention de 2,9 % et une incidence ne nécessitant aucune intervention de 3,3 % dans une étude de cohorte prospective de 1 026 patients recevant de la kétamine-morphine PCA en postopératoire dans divers contextes chirurgicaux. 12]. La dose optimale de kétamine en association avec la morphine est également une autre question abordée dans la plupart des études, car diverses études ont utilisé différentes doses et combinaisons de kétamine et de morphine. Une étude menée par Sveticic et al. (2003) ont analysé 12 combinaisons différentes de kétamine et de morphine dans l'ACP et leur corrélation avec la réduction du score de douleur et l'incidence des effets secondaires suite à une chirurgie de la colonne vertébrale et de la hanche. L'étude a recommandé une combinaison de morphine et de kétamine dans un rapport de 1:1 comme meilleur rapport [18].

Malgré l'efficacité potentielle des preuves publiées de la kétamine-morphine PCA dans la gestion de la douleur postopératoire, son utilisation n'est pas bien établie dans la plupart des hôpitaux malaisiens, y compris l'hôpital Sultanah Aminah Johor Bahru. L'utilisation de la kétamine PCA a cependant été pratiquée chez des patients de chirurgie abdominale postopératoire sélective dans notre unité de soins intensifs (USI), en raison du fait que la kétamine est supérieure aux opioïdes pour réduire le risque d'iléus postopératoire et de nausées et vomissements qui peuvent déjà être exacerbée par les maladies sous-jacentes du patient. Le régime de kétamine PCA utilisé dans notre unité de soins intensifs est un bolus de 1 mg/ml avec une période de verrouillage de 5 minutes et une perfusion de fond de 1 mg/heure, ce qui est, selon notre expérience, bien toléré chez la plupart des patients. Par conséquent, nous espérons que les résultats obtenus grâce à cette étude nous aideront à mieux comprendre la kétamine-morphine PCA et son efficacité dans notre population locale, dans l'espoir que nous puissions fournir de meilleurs soins et une meilleure gestion de la douleur postopératoire à nos patients à l'avenir.

MÉTHODES

Cet essai contrôlé randomisé prospectif en double aveugle a été mené à l'hôpital Sultanah Aminah Johor Bahru de février à octobre 2018 après avoir obtenu l'approbation éthique du comité d'éthique local et institutionnel (NMRR-17-1863-37291 et JEP-2018-092). Soixante patients électifs I ou II de l'American Society of Anaesthesiologists (ASA) devant subir une chirurgie colorectale par laparotomie médiane inférieure âgés de 18 à 70 ans ont été recrutés et un consentement éclairé a été obtenu. Tous les patients qui ont consenti ont appris l'utilisation d'un appareil PCA et les effets secondaires potentiels de la kétamine et de la morphine en préopératoire. Ils ont été répartis au hasard dans le groupe A ou le groupe B par randomisation générée par ordinateur un jour avant l'intervention chirurgicale planifiée.

Le groupe A a reçu 0,5 mg de kétamine PCA (Ketamine HCl, Pfizer Inc., États-Unis) plus 0,5 mg ml-1 de morphine (rapport 1: 1), tandis que le groupe B a reçu 1 mg ml-1 de morphine PCA (Pfizer Inc., États-Unis) en postopératoire. analgésie. Il n’y a pas eu de perfusion de base et la période de verrouillage a été fixée à 5 minutes. Les médicaments à l'étude ont été préparés un jour avant l'intervention chirurgicale par le pharmacien qui n'était pas impliqué dans la prise en charge peropératoire et postopératoire des patients. Les médicaments étaient étiquetés comme médicaments à l’étude avec le numéro de l’étude. Les patients, les infirmières qui soignaient les patients, l'anesthésiste qui effectuait l'anesthésie et les enquêteurs qui rassemblaient les données ne connaissaient pas la répartition des groupes de patients.

Tous les patients bénéficiaient d'une surveillance standard de la pression artérielle, d'un électrocardiogramme (ECG), de la saturation en oxygène et du dioxyde de carbone (CO2) de fin d'expiration. Ils ont été pré-oxygénés avec 100 % d’oxygène pendant 2 à 3 minutes. L'induction de l'anesthésie générale a été standardisée avec du fentanyl intraveineux (IV) (Cephalon Inc., États-Unis) 2 mcg kg-1, du propofol IV (Diprivan, Pfizer Inc., États-Unis) 2 mg kg-1 et du rocuronium IV (États-Unis) 0,6 mg. kg-1 et intubation avec la taille appropriée de la sonde endotrachéale. L'anesthésie a été maintenue avec du desflurane (Suprane, Novartis AG, Suisse) dans un mélange de 50 % d'oxygène et 50 % d'air, et titrée pour atteindre une concentration alvéolaire minimale (MAC) de 1,0. Tous les patients ont reçu 8 mg de dexaméthasone IV (US) après induction et 0,1 mg kg-1 de morphine IV comme analgésie peropératoire. Des bolus de fentanyl IV de 25 mcg ont été administrés si une analgésie supplémentaire était nécessaire et enregistrée. 4 mg d'ondansétron IV (US) ont été administrés au début de la fermeture cutanée. Le site de l'incision cutanée a été infiltré avec 0,25 % de bupivacaïne (US) 10 à 20 ml pendant la fermeture cutanée. La dose standard de néostigmine IV et d'atropine IV a été utilisée pour inverser le blocage neuromusculaire résiduel à la fin de l'intervention chirurgicale.

À la salle de réveil, le score de douleur a été évalué à l’aide de l’échelle d’évaluation numérique (NRS), par laquelle les patients ont noté l’intensité de leur douleur entre 0 et 10, 0 signifiant aucune douleur et 10 étant la pire douleur imaginable. Si le score de douleur était > 4 au repos, des bolus IV de morphine étaient administrés et titrés selon le protocole de morphine prédéfini jusqu'à ce que le score de douleur soit ≤ 4. L'appareil PCA avec le(s) médicament(s) à l'étude a été démarré une fois que le score de douleur était ≤ 4 au repos.

Les patients ont été évalués 30 minutes après le début de l'ACP, à intervalles de 6 heures pendant les premières 24 heures, puis à intervalles de 12 heures pendant les 24 heures postopératoires suivantes par l'équipe du service de douleur aiguë (APS). Ils étaient uniquement sous PCA comme analgésie postopératoire, les patients étant maintenus inertes par voie orale pendant les 48 premières heures postopératoires. Tous les patients ont été évalués pour le score de douleur, le score de sédation, la fréquence respiratoire et les autres effets secondaires de la morphine et de la kétamine, notamment les nausées et vomissements, le prurit, les étourdissements et les hallucinations. Si le score de douleur était > 4 au repos lors de l'évaluation, 2 ml de médicament PCA étaient administrés sous forme de bolus et titrés toutes les 10 minutes pour obtenir un score de douleur ≤ 4.

La consommation cumulée de morphine a également été enregistrée. La sédation a été évaluée à l'aide de l'échelle Pasero de sédation induite par les opioïdes (POSS) (S - sommeil, facile à réveiller, 1 - éveillé et alerte, 2 - légèrement somnolent, facile à réveiller, 3 - fréquemment somnolent, éveillé, s'endort pendant la conversation. , 4 - somnolent, réponse minime ou inexistante à une stimulation verbale ou physique). Le traitement des nausées, des vomissements et du prurit a été administré comme approprié et enregistré. 48 heures après l'opération, le score de satisfaction globale du patient a été évalué sur une échelle de Likert de 1 à 5 (1 - très insatisfait, 2 - insatisfait, 3 - neutre, 4 - satisfait et 5 - très satisfait). Si les patients présentent des hallucinations ou du délire, la dose du bolus de PCA a été réduite de 0,2 ml et les symptômes ont été réévalués après 1 heure. Si les symptômes persistent, la dose du bolus de PCA a été réduite davantage de 0,2 ml toutes les heures jusqu'à disparition des symptômes et la PCA a ensuite été poursuivie à la dose réduite.

Patients ayant subi des interventions chirurgicales compliquées au cours desquelles ils sont devenus instables sur le plan hémodynamique et ont nécessité une admission postopératoire en soins intensifs, ont développé une anaphylaxie après le début du traitement à l'étude, ont développé un délire persistant ou des hallucinations après réduction de la dose du bolus de PCA et la douleur était incontrôlable avec la dose réduite ou ceux qui ont refusé de le faire. poursuivre l'étude pour quelque raison que ce soit ont été retirés de l'étude et ont reçu d'autres moyens d'analgésie appropriés par l'équipe du service de douleur aiguë (APS).

La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide du programme de calcul de la puissance et de la taille de l'échantillon. La valeur α est fixée à 0,05 et la puissance d'étude à 90 %. La taille de l'échantillon est calculée à l'aide d'un test t. Le calcul est dérivé du score de douleur moyen et de l'écart type cités dans Javery et al. [12].

Résultat demandé : taille de l'échantillon

Indépendant:

Alpha = 0,05 ; puissance = 0,9 ; δ = 1,5 ; SD 1,67 Taille de l'échantillon de cas pour le test t = 27 Échantillon total : 27 x 2 plus 10 % de taux d'abandon = 60 Échantillon = 30 par groupe d'étude

Toutes les données ont été analysées à l'aide du logiciel SPSS (Statistical Package for The Social Sciences). Le test du chi carré ou le test exact de Fisher a été utilisé, le cas échéant, pour calculer les différences significatives pour les variables catégorielles. Un test t indépendant ou un test U de Mann-Whitney a été utilisé, selon le cas, pour déterminer toute différence significative pour les variables continues. L'incidence des effets secondaires entre les deux groupes a été comparée à l'aide du test du Chi carré. Une valeur p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative.