PCA ketamina-morfina versus PCA morfina como analgesia posoperatoria en cirugía colorrectal.

INTRODUCCIÓN

La analgesia controlada por el paciente (PCA) ha sido una técnica establecida, eficiente y segura para proporcionar analgesia posoperatoria [1-3]. Es un sistema de administración con el que los pacientes se autoadministran dosis predeterminadas de medicación analgésica para aliviar el dolor [1]. Un metanálisis revisado realizado por McNicol et al (2015) proporcionó evidencia de que los opioides PCA proporcionan una analgesia superior en comparación con la analgesia con opioides intravenosos convencionales [2]. La PCA se ha asociado con un mejor alivio del dolor y satisfacción del paciente con menos complicaciones postoperatorias y efectos secundarios [1-3].

A pesar de años de avances en el manejo del dolor, los opioides han sido el pilar para el tratamiento del dolor posoperatorio, particularmente en el dolor moderado a severo [1-3]. Se han utilizado diversos opioides para la PCA, a saber, morfina, fentanilo, petidina y oxicodona. De todos los opioides, la morfina es el fármaco más estudiado y sigue siendo el fármaco de elección para el PCA, incluso en los hospitales de Malasia [1,4]. Sin embargo, también se asocia con efectos secundarios conocidos como depresión respiratoria, sedación, náuseas y vómitos, prurito, estreñimiento y retención urinaria [2,4]. Por tanto, se introdujo el concepto de analgesia multimodal para reducir los efectos secundarios relacionados con los opioides. Los adyuvantes como el paracetamol y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos se utilizan habitualmente hoy en día en combinación con opioides como agentes ahorradores de opioides [5, 6].

La ketamina, un antagonista del N-metil-D-aspartato (NMDA), ha experimentado un reciente resurgimiento del interés entre los proveedores de cuidados intensivos como complemento en el tratamiento del dolor agudo [5-7]. La ketamina en dosis subanestésicas (0,2-0,5 mg/kg) produce una analgesia intensa [5-9]. Los efectos analgésicos de la ketamina se deben principalmente a su actividad en los sistemas talámico y límbico, que son responsables de la interpretación de las señales dolorosas y la modulación del dolor [9]. La activación de los receptores NMDA ubicados en las astas dorsales, por neurotransmisores excitadores, particularmente glutamato, inducida por estímulos nociceptivos periféricos, produce hiperexcitabilidad de las neuronas de la raíz dorsal, que es la fisiopatología del dolor agudo. También se ha informado que la activación del receptor μ por los opioides conduce a un aumento sostenido de la eficacia sináptica del glutamato a nivel de los receptores NMDA [8]. Por lo tanto, la combinación de ketamina, un antagonista no competitivo del receptor NMDA, con morfina tendrá un efecto sinérgico y esto puede permitir una reducción de las dosis de ambos fármacos y potencialmente reducir los efectos secundarios relacionados con ambos [8-18].

Desde su desarrollo en 1962, se han realizado varios estudios para demostrar la eficacia de la ketamina como analgesia posoperatoria y como agente ahorrador de opioides [7]. Una revisión de Laskowski et al. (2010) describieron que la ketamina intravenosa mejoró la calidad del control del dolor, además de disminuir el consumo de opioides, con beneficios particulares observados en procedimientos dolorosos, incluidas cirugías abdominales superiores, torácicas y ortopédicas mayores [7]. Carstensen et al. (2010) en una revisión cualitativa que comparó PCA ketamina-morfina con PCA morfina sola también describieron la eficacia superior de la ketamina-morfina para controlar el dolor con una incidencia significativamente mayor de efectos secundarios relacionados con los opioides, incluidos sedación, náuseas, vómitos, prurito, orina. retención y desaturación en el grupo de la morfina [10]. En comparación con los opioides, la falta de efectos depresores respiratorios de la ketamina también favorece su uso como opioide complementario en pacientes con compromiso respiratorio y de las vías respiratorias, como la obesidad mórbida y los pacientes postoracotomía [7,10-13].

La principal preocupación y limitación con respecto al uso de ketamina son sus efectos secundarios psicomiméticos, en particular alucinaciones y delirio. Sin embargo, la mayoría de los estudios sugirieron que la incidencia de efectos secundarios psicomiméticos es mínima con una dosis subanestésica de ketamina. Tanto Subramaniam et al. (2004) y Carstensen et al. (2010) no encontraron un aumento significativo en los efectos secundarios psicomiméticos y en el SNC en pacientes que recibieron ketamina en comparación con morfina sola [8,11]. Mientras que Mathews et al. (2012) informaron una incidencia de alucinaciones/sueños vívidos que requirieron intervención del 2,9%, y una incidencia que no requirió intervención del 3,3% en un estudio de cohorte prospectivo de 1026 pacientes que recibieron PCA ketamina-morfina postoperatoriamente en una variedad de entornos quirúrgicos [ 12]. La dosis óptima de ketamina en combinación con morfina también es otra cuestión que se aborda en la mayoría de los estudios, ya que varios estudios utilizaron diferentes dosis y combinaciones de ketamina con morfina. Un estudio realizado por Sveticic et al. (2003) analizaron 12 combinaciones diferentes de ketamina y morfina en PCA y su correlación con la reducción de la puntuación del dolor y la incidencia de efectos secundarios después de una cirugía de columna y cadera. El estudio recomendó una combinación de morfina con ketamina en una proporción de 1:1 como la mejor proporción [18].

A pesar de la eficacia potencial con evidencia publicada de PCA ketamina-morfina en el tratamiento del dolor posoperatorio, su uso no está bien establecido en la mayoría de los hospitales de Malasia, incluido el Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru. Sin embargo, el uso de ketamina PCA se ha practicado en pacientes de cirugía abdominal posoperatoria selectiva en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), debido al hecho de que la ketamina es superior a los opioides para reducir el riesgo de íleo posoperatorio y náuseas y vómitos que ya pueden ocurrir. verse exacerbado por las enfermedades subyacentes del paciente. El régimen de ketamina PCA utilizado en nuestra UCI es de 1 mg/ml en bolo con un período de bloqueo de 5 minutos y una infusión de base de 1 mg/hora, que, según nuestra experiencia, es bien tolerado en la mayoría de los pacientes. Por lo tanto, con suerte, los resultados obtenidos de este estudio nos ayudarán a comprender mejor la ketamina-morfina PCA y su eficacia en nuestra población local, con la esperanza de que podamos brindar una mejor atención y manejo del dolor posoperatorio a nuestros pacientes en el futuro.

MÉTODOS

Este ensayo controlado aleatorio prospectivo, doble ciego, se llevó a cabo en el Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru de febrero a octubre de 2018 después de obtener la aprobación ética del comité de ética local e institucional (NMRR-17-1863-37291 y JEP-2018-092). Se reclutaron sesenta pacientes electivos de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA) I o II programados para cirugía colorrectal por laparotomía de la línea media inferior con edades comprendidas entre 18 y 70 años y se obtuvo el consentimiento informado. A todos los pacientes que dieron su consentimiento se les enseñó el uso de una máquina PCA y los posibles efectos secundarios de la ketamina y la morfina antes de la operación. Fueron asignados aleatoriamente al Grupo A o al Grupo B mediante aleatorización generada por computadora un día antes de la cirugía planificada.

El grupo A recibió 0,5 mg de ketamina PCA (Ketamine HCl, Pfizer Inc., EE. UU.) más 0,5 mg ml-1 de morfina (proporción 1:1), mientras que el grupo B recibió 1 mg ml-1 de morfina PCA (Pfizer Inc., EE. UU.) como postoperatorio. analgesia. No hubo infusión inicial y el período de bloqueo se estableció en 5 minutos. Los medicamentos del estudio fueron preparados un día antes de la cirugía por el farmacéutico que no participó en el manejo intraoperatorio y postoperatorio de los pacientes. Los medicamentos fueron etiquetados como medicamentos del estudio con el número del estudio. Los pacientes, las enfermeras que atendieron a los pacientes, el anestesista que realizó la anestesia y los investigadores que recopilaron los datos estaban cegados a la asignación de grupos de pacientes.

A todos los pacientes se les realizó un control estándar de la presión arterial, electrocardiograma (ECG), saturación de oxígeno y dióxido de carbono (CO2) al final de la espiración. Fueron preoxigenados con oxígeno al 100% durante 2-3 minutos. La inducción de la anestesia general se estandarizó a fentanilo intravenoso (IV) (Cephalon Inc., EE. UU.) 2 mcg kg-1, propofol IV (Diprivan, Pfizer Inc., EE. UU.) 2 mg kg-1 y rocuronio IV (EE. UU.) 0,6 mg. kg-1 e intubación con el tamaño adecuado del tubo endotraqueal. La anestesia se mantuvo con desflurano (Suprane, Novartis AG, Suiza) en una mezcla de 50% de oxígeno y 50% de aire, y se tituló para lograr una concentración alveolar mínima (MAC) de 1,0. Todos los pacientes recibieron 8 mg de dexametasona (US) IV después de la inducción y 0,1 mg kg-1 de morfina IV como analgesia intraoperatoria. Se administraron bolos de fentanilo intravenoso de 25 mcg si se requería y registraba analgesia adicional. Se administraron 4 mg de ondansetrón (EE. UU.) por vía intravenosa al inicio del cierre de la piel. El sitio de la incisión en la piel se infiltró con bupivacaína al 0,25% (EE. UU.) 10-20 ml durante el cierre de la piel. Se utilizó la dosis estándar de neostigmina intravenosa y atropina intravenosa para revertir el bloqueo neuromuscular residual al final de la cirugía.

En la sala de recuperación, la puntuación del dolor se evaluó mediante la Escala de Calificación Numérica (NRS), mediante la cual los pacientes calificaron la intensidad del dolor entre 0 y 10, siendo 0 ningún dolor en absoluto y 10 el peor dolor imaginable. Si la puntuación de dolor era > 4 en reposo, se administraban bolos de morfina intravenosa y se ajustaban según el protocolo de morfina preestablecido hasta que la puntuación de dolor era ≤ 4. Se iniciaba la máquina PCA con los fármacos del estudio una vez que la puntuación de dolor era ≤ 4 en reposo.

Los pacientes fueron evaluados 30 minutos después del inicio de la PCA, a intervalos de 6 horas durante las primeras 24 horas y posteriormente a intervalos de 12 horas durante las siguientes 24 horas posoperatorias por el equipo del Servicio de Dolor Agudo (APS). Recibieron únicamente PCA como analgesia postoperatoria, ya que los pacientes no recibieron ningún tipo de administración oral durante las primeras 48 horas después de la operación. A todos los pacientes se les evaluó la puntuación del dolor, la puntuación de la sedación, la frecuencia respiratoria y otros efectos secundarios de la morfina y la ketamina, incluidos náuseas y vómitos, prurito, mareos y alucinaciones. Si la puntuación de dolor era > 4 en reposo durante la evaluación, se administraron 2 ml de fármaco PCA en forma de bolos y se tituló cada 10 minutos para lograr una puntuación de dolor ≤ 4.

También se registró el consumo acumulado de morfina. La sedación se evaluó mediante la Escala de sedación inducida por opioides (POSS) de Pasero (S - sueño, fácil de despertar, 1 - despierto y alerta, 2 - ligeramente somnoliento, fácil de despertar, 3 - frecuentemente somnoliento, despertable, se queda dormido durante la conversación , 4 - somnoliento, respuesta mínima o nula a la estimulación verbal o física). El tratamiento para las náuseas, los vómitos y el prurito se administró según se consideró apropiado y se registró. A las 48 horas postoperatorias, se evaluó la puntuación de satisfacción general del paciente mediante una escala Likert de 1 a 5 (1 - muy insatisfecho, 2 - insatisfecho, 3 - neutral, 4 - satisfecho y 5 - muy satisfecho). Si los pacientes experimentan alucinaciones o delirio, la dosis en bolo de PCA se redujo en 0,2 ml y los síntomas se reevaluaron después de 1 hora. Si los síntomas persisten, la dosis en bolo de PCA se redujo aún más en 0,2 ml cada hora hasta que los síntomas desaparecieron y posteriormente se continuó con PCA en la dosis reducida.

Pacientes con cirugías complicadas en las que se volvieron hemodinámicamente inestables y requirieron ingreso postoperatorio en la UCI, desarrollaron anafilaxia después del inicio de los fármacos del estudio, desarrollaron delirio persistente o alucinaciones después de la reducción de la dosis en bolo de PCA y el dolor fue incontrolable con la dosis reducida o aquellos que se negaron a continuar con el estudio por cualquier motivo fueron retirados del estudio y el equipo del servicio de dolor agudo (APS) les administró otros medios de analgesia según corresponda.

El tamaño de la muestra se calculó utilizando el programa Cálculos de potencia y tamaño de muestra. El valor de α se fija en 0,05 y la potencia de estudio en el 90%. El tamaño de la muestra se calcula mediante una prueba t. El cálculo se deriva de la puntuación media del dolor y la desviación estándar citada en Javery et al. [12].

Resultado solicitado: tamaño de la muestra

Independiente:

Alfa = 0,05; potencia = 0,9; δ = 1,5; DE 1,67 Tamaño de la muestra de casos para la prueba t = 27 Muestra total: 27 x 2 más una tasa de abandono del 10 % = 60 Muestra = 30 por grupo de estudio

Todos los datos se analizaron utilizando el software SPSS (Statistical Package for The Social Sciences). Se utilizó la prueba de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher cuando fue apropiado para calcular cualquier diferencia significativa para las variables categóricas. Se utilizó una prueba t independiente o una prueba U de Mann-Whitney, según correspondiera, para determinar cualquier diferencia significativa para las variables continuas. La incidencia de efectos secundarios entre los dos grupos se comparó mediante la prueba de Chi-cuadrado. Un valor de p inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo.