PCA-ketamiini-morfiini VS PCA-morfiini leikkauksen jälkeisenä analgesiana kolorektaalkirurgiassa.

JOHDANTO

Potilaskontrolloitu analgesia (PCA) on vakiintunut tehokkaaksi ja turvalliseksi menetelmäksi leikkauksen jälkeisen analgesia [1-3]. Se on annostelujärjestelmä, jolla potilaat antavat itse ennalta määrättyjä annoksia kipulääkkeitä lievittääkseen kipuaan [1]. McNicol et al (2015) suorittama arvioitu meta-analyysi antoi näyttöä siitä, että PCA-opioidit antavat paremman kivunlievityksen verrattuna perinteiseen suonensisäiseen opioidien analgesiaan [2]. PCA:n on yhdistetty parempaan kivunlievitykseen ja potilastyytyväisyyteen sekä vähemmän postoperatiivisia komplikaatioita ja sivuvaikutuksia [1-3].

Huolimatta vuosien edistymisestä kivunhallinnassa, opioidit ovat olleet pääasiallinen tuki leikkauksen jälkeisen kivun hoidossa erityisesti keskivaikeassa tai vaikeassa kivussa [1-3]. PCA:han on käytetty erilaisia ​​opioideja, nimittäin morfiinia, fentanyyliä, petidiiniä ja oksikodonia. Kaikista opioideista morfiini on tutkituin lääke, ja se pysyi PCA:n suosituimpana lääkkeenä myös Malesian sairaaloissa [1,4]. Siihen liittyy kuitenkin myös tunnettuja sivuvaikutuksia, kuten hengityslamaa, sedaatiota, pahoinvointia ja oksentelua, kutinaa, ummetusta ja virtsan kertymistä [2,4]. Multimodaalisen analgesian käsite otettiin siksi käyttöön opioideihin liittyvien sivuvaikutusten vähentämiseksi. Adjuvantteja, kuten asetaminofeenia ja ei-steroidisia tulehduskipulääkkeitä, käytetään nykyään yleisesti yhdessä opioidien kanssa opioideja säästävinä aineina [5, 6].

Ketamiini, N-metyyli-D-aspartaatin (NMDA) antagonisti, on viime aikoina herännyt uudelleen kiinnostuksen kohteeksi akuutin hoidon tarjoajien keskuudessa lisäaineena akuutin kivun hoidossa [5-7]. Ketamiini anesteettisena annoksena (0,2-0,5 mg/kg) tuottaa voimakasta analgesiaa [5-9]. Ketamiinin analgeettiset vaikutukset johtuvat ensisijaisesti sen aktiivisuudesta talamus- ja limbisissa järjestelmissä, jotka ovat vastuussa tuskallisten signaalien tulkinnasta ja kivun moduloinnista [9]. Selkäsarvissa sijaitsevien NMDA-reseptorien aktivoituminen eksitatorisilla välittäjäaineilla, erityisesti glutamaatilla, perifeeristen nosiseptiivisten ärsykkeiden indusoima johtaa selkäjuuren hermosolujen yliherkkyyteen, mikä on akuutin kivun patofysiologiaa. On myös raportoitu, että opioidien aiheuttama μ-reseptorin aktivaatio johtaa glutamaatin synaptisen tehokkuuden jatkuvaan lisääntymiseen NMDA-reseptorien tasolla [8]. Ketamiinin, NMDA-reseptorin ei-kilpailevan antagonistin yhdistelmällä morfiinin kanssa on siten synergistinen vaikutus, ja tämä voi mahdollistaa molempien lääkkeiden annosten pienentämisen ja mahdollisesti vähentää molempiin liittyviä sivuvaikutuksia [8-18].

Ketamiinin kehittämisestä vuonna 1962 lähtien on tehty useita tutkimuksia sen osoittamiseksi, että se on tehokas postoperatiivisena analgesiana ja opioideja säästävänä aineena [7]. Laskowskin et ai. (2010) kuvaili suonensisäisen ketamiinin parantavan kivunhallinnan laatua ja vähensi opioidien kulutusta, mikä toi erityisesti etuja kivuliaissa toimenpiteissä, mukaan lukien ylävatsan, rintakehän ja suuret ortopediset leikkaukset [7]. Carstensen et ai. (2010) laadullisessa katsauksessa, jossa verrattiin PCA-ketamiini-morfiinia PCA-morfiiniin yksinään, kuvasivat myös ketamiini-morfiinin ylivoimaista tehoa kivunhallinnassa ja opioideihin liittyvien sivuvaikutusten, mukaan lukien sedaatiota, pahoinvointia, oksentelua, kutinaa ja virtsaamista, esiintyvyyttä huomattavasti enemmän. retentio ja desaturaatio morfiiniryhmässä [10]. Opioideihin verrattuna ketamiinin hengityslamaa lamaavien vaikutusten puute suosii myös sen käyttöä opioidin lisäaineena potilailla, joilla on hengitystie- ja hengitystiehäiriö, kuten sairaalloinen liikalihavuus ja torakotomiapotilaat [7,10-13].

Suurin huolenaihe ja rajoitus ketamiinin käytössä ovat sen psykomimeettiset sivuvaikutukset, erityisesti hallusinaatiot ja delirium. Useimmat tutkimukset kuitenkin ehdottivat, että psykomimeettisten sivuvaikutusten ilmaantuvuus on minimaalinen käytettäessä subanesteettistä ketamiiniannosta. Sekä Subramaniam et ai. (2004) ja Carstensen et ai. (2010) eivät havainneet, että keskushermoston ja psykomimeettisten sivuvaikutusten merkitys olisi lisääntynyt ketamiinia saaneilla potilailla verrattuna pelkkään morfiiniin [8,11]. Vaikka Mathews et ai. (2012) raportoivat hallusinaatioiden/elävien unien esiintyvyydestä 2,9 %:lla ja ilman interventiota 3,3 %:lla prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa, jossa oli 1026 potilasta, jotka saivat PCA-ketamiinimorfiinia leikkauksen jälkeen erilaisissa kirurgisissa tilanteissa. 12]. Optimaalinen annos ketamiinille yhdessä morfiinin kanssa on myös toinen ongelma, jota käsitellään useimmissa tutkimuksissa, sillä useissa tutkimuksissa käytettiin erilaisia ​​annoksia ja ketamiinin yhdistelmiä morfiinin kanssa. Sveticic et al. (2003) analysoivat 12 erilaista ketamiinin ja morfiinin yhdistelmää PCA:ssa ja niiden korrelaatiota kivun pisteytyksen ja sivuvaikutusten ilmaantuvuuden kanssa selkärangan ja lonkkaleikkauksen jälkeen. Tutkimuksessa suositeltiin morfiinin ja ketamiinin yhdistelmää suhteessa 1:1 parhaaksi suhteeksi [18].

Huolimatta PCA-ketamiinimorfiinin potentiaalisesta tehokkuudesta postoperatiivisen kivun hoidossa julkaistujen todisteiden kanssa, sen käyttö ei ole vakiintunutta useimmissa Malesian sairaaloissa, mukaan lukien Hospital Sultanah Aminah Johor Bahru. PCA-ketamiinin käyttöä on kuitenkin harjoitettu valikoiduilla leikkauksen jälkeisillä vatsaleikkauspotilailla tehohoitoyksikössämme, koska ketamiini on opioideja parempi vähentäessään postoperatiivisen ileuksen ja pahoinvoinnin ja oksentelun riskiä. pahentavat potilaan taustalla olevat sairaudet. Tehoosastollamme käytetty PCA-ketamiinihoito on 1 mg/ml bolus, jossa on 5 minuutin lukitusjakso ja taustainfuusio 1 mg/tunti, mikä on kokemuksemme mukaan hyvin siedetty useimmilla potilailla. Siksi toivottavasti tästä tutkimuksesta saadut tulokset auttavat meitä ymmärtämään paremmin PCA-ketamiini-morfiinia ja sen tehokkuutta paikallisväestössämme, toivoen, että voimme tarjota potilaillemme parempaa hoitoa ja postoperatiivisen kivun hallintaa tulevaisuudessa.

MENETELMÄT

Tämä mahdollinen kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus suoritettiin sairaalassa Sultanah Aminah Johor Bahru helmikuusta lokakuuhun 2018 saatuaan eettisen hyväksynnän paikalliselta ja institutionaaliselta eettiseltä komitealta (NMRR-17-1863-37291 & JEP-2018-092). Kuusikymmentä valinnaista American Society of Anesthesiologists (ASA) I- tai II-potilasta, joille oli suunniteltu alakeskiviivan laparotomia-kolorektaalileikkaus, iältään 18–70 vuotta, värvättiin ja hankittiin tietoinen suostumus. Kaikille potilaille, jotka suostuivat, opetettiin PCA-koneen käyttö ja ketamiinin ja morfiinin mahdolliset sivuvaikutukset ennen leikkausta. Heidät jaettiin satunnaisesti joko ryhmään A tai ryhmään B tietokoneella luodun satunnaistuksen avulla päivää ennen suunniteltua leikkausta.

Ryhmä A sai PCA-ketamiinia (Ketamine HCl, Pfizer Inc., USA) 0,5 mg plus morfiinia 0,5 mg ml-1 (suhde 1:1), kun taas ryhmä B sai PCA-morfiinia (Pfizer Inc., USA) 1 mg ml-1 leikkauksen jälkeen analgesia. Perusinfuusiota ei ollut, ja lukitusjaksoksi asetettiin 5 minuuttia. Tutkimuslääkkeet valmisti päivää ennen leikkausta apteekkihenkilökunta, joka ei osallistunut potilaiden intraoperatiiviseen ja postoperatiiviseen hoitoon. Lääkkeet oli merkitty tutkimuslääkkeiksi tutkimusnumerolla. Potilaat, potilaita hoitaneet sairaanhoitajat, anestesian suorittanut anestesialääkäri ja tiedot keränneet tutkijat sokaisivat potilaiden ryhmäjakoa.

Kaikilla potilailla mitattiin normaalisti verenpainetta, EKG:tä, happisaturaatiota ja hengityksen lopun hiilidioksidia (CO2). Niitä esihapetettiin 100 % hapella 2-3 minuuttia. Yleisanestesian induktio standardisoitiin suonensisäiseen (IV) fentanyyliin (Cephalon Inc., USA) 2 mcg kg-1, IV propofoliin (Diprivan, Pfizer Inc., USA) 2 mg kg-1 ja IV rokuroniumiin (US) 0,6 mg kg-1 ja intubaatio sopivan kokoisella endotrakeaalisella putkella. Anestesiaa ylläpidettiin desfluraanilla (Suprane, Novartis AG, Sveitsi) seoksessa, jossa oli 50 % happea ja 50 % ilmaa, ja titrattiin alveolaarisen vähimmäispitoisuuden (MAC) saavuttamiseksi 1,0. Kaikki potilaat saivat IV deksametasonia (US) 8 mg induktion jälkeen ja IV morfiinia 0,1 mg kg-1 intraoperatiivisena analgesiana. Jos ylimääräistä analgesiaa vaadittiin, annettiin IV fentanyyliboluksia 25 mcg ja kirjattiin. IV ondansetronia (USA) annettiin 4 mg ihon sulkeutumisen alkaessa. Ihon viiltokohtaan infiltroitiin 0,25 % bupivakaiinia (US) 10-20 ml ihon sulkemisen aikana. IV neostigmiinin ja IV atropiinin standardiannosta käytettiin jäljellä olevan neuromuskulaarisen salpauksen kumoamiseen leikkauksen lopussa.

Toipumispaikalla kivun pisteet arvioitiin käyttämällä numeerista arviointiasteikkoa (NRS), jolla potilaat arvioivat kivun voimakkuuden välillä 0-10, jolloin 0 ei ollut kipua ollenkaan ja 10 oli pahin kuviteltavissa oleva kipu. Jos kipupistemäärä oli > 4 levossa, annettiin IV morfiiniboluksia ja titrattiin niitä ennalta asetetun morfiiniprotokollan mukaisesti, kunnes kipupistemäärä oli ≤ 4. PCA-koneen käyttö tutkimuslääkkeellä (-lääkkeillä) aloitettiin, kun kipupistemäärä oli ≤ 4 levossa.

Acute Pain Service (APS) -tiimi arvioi potilaat 30 minuuttia PCA:n aloittamisen jälkeen, 6 tunnin välein ensimmäisen 24 tunnin ajan ja sen jälkeen 12 tunnin välein seuraavan 24 tunnin ajan leikkauksen jälkeen. He saivat vain PCA:ta leikkauksen jälkeisenä kivunlievityksenä, koska potilaat pidettiin nollassa suun kautta ensimmäisten 48 tunnin aikana leikkauksen jälkeen. Kaikilta potilailta arvioitiin kipupisteet, sedaatiopisteet, hengitystiheys ja muut morfiinin ja ketamiinin sivuvaikutukset, mukaan lukien pahoinvointi ja oksentelu, kutina, huimaus ja hallusinaatiot. Jos kipupistemäärä oli arvioinnin aikana > 4 levossa, 2 ml PCA-lääkettä annettiin boluksina ja titrattiin 10 minuutin välein, jotta kipupistemääräksi saatiin ≤ 4.

Myös kumulatiivinen morfiinin kulutus kirjattiin. Sedaatio arvioitiin Pasero Opioid-Induced Sedation Scale (POSS) -asteikolla (S - uni, helposti heräävä, 1 - hereillä ja valpas, 2 - hieman unelias, helposti kiihottava, 3 - usein unelias, kiihottava, nukahtaa keskustelun aikana , 4 - unelias, vähäinen tai ei ollenkaan vastetta sanalliseen tai fyysiseen stimulaatioon). Pahoinvointia, oksentelua ja kutinaa hoidettiin asianmukaiseksi katsotulla tavalla ja kirjattiin. 48 tuntia leikkauksen jälkeen potilaan kokonaistyytyväisyyspisteet arvioitiin 1-5 Likert-asteikolla (1 - erittäin tyytymätön, 2 - tyytymätön, 3 - neutraali, 4 - tyytyväinen ja 5 - erittäin tyytyväinen). Jos potilaalla esiintyi hallusinaatioita tai deliriumia, PCA-bolusannosta pienennettiin 0,2 ml:lla ja oireet arvioitiin uudelleen 1 tunnin kuluttua. Jos oireet jatkuvat, PCA-bolusannosta pienennettiin edelleen 0,2 ml:lla joka tunti, kunnes oireet hävisivät ja PCA:ta jatkettiin sen jälkeen pienemmällä annoksella.

Potilaat, joilla oli monimutkaisia ​​leikkauksia, joissa heistä tuli hemodynaamisesti epävakaa ja jotka vaativat postoperatiivista tehohoitoa, kehittyivät anafylaksia tutkimuslääkkeiden käytön aloittamisen jälkeen, kehittyivät jatkuvaa deliriumia tai hallusinaatioita PCA-bolusannoksen pienentämisen jälkeen ja kipua ei voitu hallita pienemmällä annoksella tai potilailla, jotka kieltäytyivät jatkaa tutkimusta mistä tahansa syystä, heidät poistettiin tutkimuksesta ja heille annettiin muita analgesiakeinoja tarpeen mukaan akuutin kipupalvelun (APS) tiimiltä.

Näytteen koko laskettiin Power and Sample Size Calculations -ohjelmalla. α-arvoksi asetetaan 0,05 ja tutkimustehoksi 90 %. Otoskoko lasketaan t-testillä. Laskelma johdetaan keskimääräisestä kipupisteestä ja keskihajonnasta, kuten Javery et ai. [12].

Pyydetty tulos: Näytteen koko

Riippumaton:

Alfa = 0,05; teho = 0,9; 8 = 1,5; SD 1,67 Tapausotoksen koko t-testiä varten = 27 Kokonaisotos: 27 x 2 plus 10 % keskeyttämisprosentti = 60 Näyte = 30 per tutkimusryhmä

Kaikki tiedot analysoitiin käyttämällä SPSS-ohjelmistoa (Statistical Package for The Social Sciences). Khin-neliötestiä tai Fisherin tarkkaa testiä käytettiin tarvittaessa laskettaessa merkittäviä eroja kategorisille muuttujille. Riippumatonta t-testiä tai Mann-Whitney U -testiä käytettiin soveltuvin osin jatkuvien muuttujien merkittävien erojen määrittämiseksi. Sivuvaikutusten ilmaantuvuutta kahden ryhmän välillä verrattiin käyttämällä khin neliötestiä. P-arvoa alle 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.