대장 수술에서 수술 후 진통제로서의 PCA 케타민-모르핀 VS PCA 모르핀.

소개

환자 조절 진통(PCA)은 수술 후 진통을 제공하기 위한 효율적이고 안전한 기술로 확립되었습니다[1-3]. 이는 환자가 통증을 완화하기 위해 미리 정해진 용량의 진통제를 스스로 투여하는 전달 시스템입니다[1]. McNicol 등(2015)이 실시한 검토된 메타 분석에서는 PCA 오피오이드가 기존의 정맥 내 아편유사제 진통제에 비해 우수한 진통 효과를 제공한다는 증거를 제공했습니다[2]. PCA는 수술 후 합병증과 부작용이 적어 통증 완화와 환자 만족도가 향상되는 것으로 나타났습니다[1-3].

통증 관리 분야에서 수년간의 발전에도 불구하고, 오피오이드는 특히 중등도 및 중증 통증의 수술 후 통증 치료의 주류였습니다[1-3]. PCA에는 모르핀, 펜타닐, 페티딘, 옥시코돈 등 다양한 오피오이드가 사용되었습니다. 모든 오피오이드 중에서 모르핀은 가장 많이 연구된 약물이며 말레이시아 병원 환경을 포함하여 PCA에 대한 선택 약물로 남아 있습니다[1,4]. 그러나 호흡 억제, 진정, 메스꺼움 및 구토, 가려움증, 변비 및 요폐와 같은 알려진 부작용과도 관련이 있습니다 [2,4]. 따라서 오피오이드 관련 부작용을 줄이기 위해 다중 모드 진통제의 개념이 도입되었습니다. 아세트아미노펜 및 비스테로이드성 항염증제와 같은 보조제는 오늘날 오피오이드 절약제로서 오피오이드와 함께 흔히 사용됩니다 [5, 6].

NMDA(N-methyl-D-aspartate) 길항제인 케타민(Ketamine)은 최근 급성 통증 관리의 보조제로 급성 치료 제공자 사이에서 다시 관심을 받고 있습니다[5-7]. 마취 이하 용량(0.2-0.5mg/kg)의 케타민은 강렬한 진통 효과를 나타냅니다[5-9]. 케타민의 진통 효과는 주로 통증 신호의 해석과 통증 조절을 담당하는 시상 및 변연계에서의 활동으로 인해 발생합니다. 말초 통각 자극에 의해 유도된 흥분성 신경전달물질, 특히 글루타메이트에 의한 등각에 위치한 NMDA 수용체의 활성화는 급성 통증의 병리생리학인 등근 뉴런의 과흥분성을 초래합니다. 또한 오피오이드에 의한 μ 수용체 활성화가 NMDA 수용체 수준에서 글루타메이트 시냅스 효과의 지속적인 증가를 가져온다고 보고되었습니다[8]. 따라서 NMDA 수용체의 비경쟁적 길항제인 케타민과 모르핀의 조합은 시너지 효과를 가지며 이는 두 약물의 복용량을 줄이고 잠재적으로 두 약물과 관련된 부작용을 줄일 수 있습니다 [8-18].

1962년 개발 이후 수술 후 진통제 및 오피오이드 절약제로서 케타민의 효능을 입증하기 위한 다양한 연구가 진행되었습니다[7]. Laskowski 등의 검토. (2010)은 IV 케타민이 상복부 수술, 흉부 수술, 주요 정형외과 수술을 포함한 고통스러운 시술에서 관찰되는 특별한 이점과 함께 오피오이드 소비 감소 외에도 통증 조절의 질을 향상시켰다고 설명했습니다[7]. Carstensenet al. (2010) PCA 케타민 모르핀과 PCA 모르핀 단독을 비교한 정성적 검토에서 진정, 메스꺼움, 구토, 소양증, 요로계를 포함한 오피오이드 관련 부작용 발생률이 상당히 높은 통증 조절을 제공하는 케타민 모르핀의 우수한 효능도 설명했습니다. 모르핀 그룹의 보유 및 불포화 [10]. 아편유사제와 비교하여, 케타민은 호흡 억제 효과가 부족하여 병적 비만 및 개흉술 후 환자와 같이 기도 및 호흡기 손상이 있는 환자에서 아편유사제 보조제로 사용하는 것이 좋습니다[7,10-13].

케타민 사용과 관련된 주요 관심사와 제한점은 정신 모방 부작용, 특히 환각과 섬망입니다. 그러나 대부분의 연구에서는 마취제 이하 용량의 케타민을 사용하면 정신 모방 부작용의 발생률이 최소화되는 것으로 나타났습니다. 둘 다 Subramaniam et al. (2004) 및 Carstensen et al. (2010)은 모르핀 단독과 비교하여 케타민을 투여받은 환자에서 CNS 및 정신 모방 부작용이 유의하게 증가하지 않음을 발견했습니다 [8,11]. Mathews et al. (2012)은 다양한 수술 환경에서 수술 후 PCA 케타민-모르핀을 투여받은 1026명의 환자를 대상으로 한 전향적 코호트 연구에서 중재가 필요한 환각/생생한 꿈 발생률 2.9%, 중재가 필요하지 않은 발생률 3.3%를 보고했습니다. 12]. 다양한 연구에서 케타민과 모르핀의 다양한 용량 및 조합을 사용했기 때문에 모르핀과 결합된 케타민의 최적 용량은 대부분의 연구에서 해결되는 또 다른 문제입니다. Sveticic et al.이 실시한 연구. (2003)은 PCA에서 케타민과 모르핀의 12가지 서로 다른 조합과 척추 및 고관절 수술 후 통증 점수 감소 및 부작용 발생률과의 상관관계를 분석했습니다. 연구에서는 모르핀과 케타민을 1:1 비율로 병용하는 것이 가장 좋은 비율로 권장되었다[18].

수술 후 통증 관리에서 PCA 케타민-모르핀의 공개된 증거로 잠재적 효능이 있음에도 불구하고 Sultanah Aminah Johor Bahru 병원을 포함한 대부분의 말레이시아 병원에서는 PCA 케타민-모르핀의 사용이 잘 확립되어 있지 않습니다. 그러나 PCA 케타민의 사용은 중환자실(ICU) 환경에서 선택적 수술 후 복부 수술 환자에게 시행되었습니다. 그 이유는 케타민이 이미 발생할 수 있는 수술 후 장폐색증 및 메스꺼움 및 구토의 위험을 줄이는 데 아편유사제보다 우수하다는 사실 때문입니다. 환자의 기저질환으로 인해 악화될 수 있습니다. 우리 중환자실에서 사용되는 PCA 케타민 요법은 폐쇄 기간이 5분이고 백그라운드 주입이 1mg/시간인 1mg/ml 볼루스입니다. 경험에 따르면 이는 대부분의 환자에서 잘 견딜 수 있습니다. 따라서 본 연구에서 얻은 결과가 PCA 케타민-모르핀과 지역 ​​주민들의 효과에 대해 더 잘 이해하는 데 도움이 되기를 바라며, 향후 환자에게 더 나은 진료와 수술 후 통증 관리를 제공할 수 있기를 바랍니다.

행동 양식

이 전향적 이중 맹검 무작위 대조 시험은 지역 및 기관 윤리 위원회(NMRR-17-1863-37291 및 JEP-2018-092)로부터 윤리 승인을 얻은 후 2018년 2월부터 10월까지 Sultanah Aminah Johor Bahru 병원에서 수행되었습니다. 18~70세 사이의 하부 정중선 개복술 대장 수술이 예정된 60명의 선택적 미국 마취과 학회(ASA) I 또는 II 환자를 모집하고 사전 동의를 얻었습니다. 동의한 모든 환자에게 PCA 기계의 사용법과 수술 전 케타민과 모르핀의 잠재적인 부작용에 대해 교육했습니다. 그들은 계획된 수술 하루 전에 컴퓨터 생성 무작위 배정을 통해 그룹 A 또는 그룹 B로 무작위로 배정되었습니다.

그룹 A는 PCA 케타민(Ketamine HCl, Pfizer Inc., US) 0.5 mg + 모르핀 0.5 mg ml-1(비율 1:1)을 받았고 그룹 B는 수술 후 PCA 모르핀(Pfizer Inc., US) 1 mg ml-1을 받았습니다. 무통. 기본 주입은 없었고 잠금 기간은 5분으로 설정되었습니다. 연구약물은 수술 하루 전, 환자의 수술 중 및 수술 후 관리에 관여하지 않은 약사가 수술 전 조제하였다. 해당 약물은 연구 번호와 함께 연구 약물로 표시되었습니다. 환자, 환자를 돌보는 간호사, 마취를 시행한 마취과의사, 데이터를 수집한 연구자는 환자군 배정을 눈가림으로 했다.

모든 환자는 혈압, 심전도(ECG), 산소 포화도 및 호기말 이산화탄소(CO2)에 대한 표준 모니터링을 받았습니다. 그들은 2-3분 동안 100% 산소로 사전 산소공급을 받았습니다. 전신마취 유도는 정맥주사(IV) fentanyl(Cephalon Inc., US) 2 mcg kg-1, IV propofol(Diprivan, Pfizer Inc., US) 2 mg kg-1 및 IV rocuronium(US) 0.6 mg으로 표준화하였다. kg-1 및 적절한 크기의 기관내관을 삽관합니다. 마취는 50% 산소와 50% 공기의 혼합물에서 desflurane(Suprane, Novartis AG, Switzerland)을 사용하여 유지되었으며 최소 폐포 농도(MAC) 1.0에 도달하도록 적정되었습니다. 모든 환자는 유도 후 IV 덱사메타손(US) 8 mg을 투여받았고 수술 중 진통제로 IV 모르핀 0.1 mg kg-1을 투여받았습니다. 추가 진통이 필요하고 기록된 경우 IV 펜타닐 25mcg을 볼루스로 투여했습니다. IV 온단세트론(US) 4mg은 피부 봉합 시작 시 투여되었습니다. 피부를 봉합하는 동안 피부 절개 부위에 0.25% Bupivacaine(US) 10-20ml를 침투시켰습니다. IV 네오스티그민과 IV 아트로핀의 표준 용량은 수술 종료 시 잔류 신경근 차단을 역전시키기 위해 사용되었습니다.

회복실에서는 NRS(Numerical Rating Scale)를 사용하여 통증 점수를 평가했는데, 환자는 통증 강도를 0에서 10 사이로 평가했으며, 0은 전혀 통증이 없고 10은 상상할 수 있는 가장 심한 통증입니다. 휴식 시 통증 점수가 4보다 큰 경우, IV 모르핀 볼루스를 투여하고 통증 점수가 4 이하가 될 때까지 미리 설정된 모르핀 프로토콜에 따라 적정했습니다. 통증 점수가 4 이하이면 연구 약물이 포함된 PCA 기계가 시작되었습니다. 4 휴식중.

APS(Acute Pain Service) 팀은 PCA 시작 후 30분, 처음 24시간 동안은 6시간 간격으로, 수술 후 다음 24시간 동안은 12시간 간격으로 환자를 평가했습니다. 환자들은 수술 후 처음 48시간 동안 입으로 전혀 먹지 않았기 때문에 수술 후 진통제로 PCA만을 사용했습니다. 모든 환자는 통증 점수, 진정 점수, 호흡률, 메스꺼움과 구토, 가려움증, 현기증, 환각을 포함한 모르핀과 케타민의 기타 부작용에 대해 평가되었습니다. 평가 중 휴식 시 통증 점수가 4보다 큰 경우 PCA 약물 2ml를 볼루스로 투여하고 10분마다 적정하여 통증 점수 4 이하를 달성했습니다.

누적 모르핀 소비량도 기록되었습니다. 진정 작용은 Pasero Opioid-Induced Sedation Scale(POSS)을 사용하여 평가되었습니다(S - 수면, 각성하기 쉬움, 1 - 깨어 있고 각성함, 2 - 약간 졸음, 각성하기 쉬움, 3 - 자주 졸음, 각성, 대화 중 잠에 빠져들음) , 4 - 졸음, 언어적 또는 신체적 자극에 대한 반응이 거의 없거나 전혀 없음). 적절하다고 간주되는 경우 메스꺼움, 구토 및 소양증에 대한 치료를 실시하고 기록했습니다. 수술 후 48시간에 환자의 전반적인 만족도 점수는 1~5점 Likert 척도(1 - 매우 불만족, 2 - 불만족, 3 - 보통, 4 - 만족, 5 - 매우 만족)를 사용하여 평가되었습니다. 환자가 환각이나 섬망을 경험하는 경우 PCA 볼루스 용량을 0.2ml 줄이고 1시간 후에 증상을 재평가했습니다. 증상이 지속되면 증상이 사라질 때까지 PCA 볼루스 용량을 매시간 0.2ml씩 더 감량하고 이후 PCA는 감소된 용량으로 계속 투여했습니다.

혈역학적으로 불안정해져 수술 후 ICU 입원이 필요한 복잡한 수술 환자, 연구 약물 시작 후 아나필락시스 발생, PCA 볼루스 용량 감소 후 지속적인 섬망 또는 환각이 발생하고 감소된 용량으로 통증이 조절되지 않거나 투여를 거부한 환자 어떤 이유로든 연구를 계속한 사람들은 연구에서 제외되었으며 급성 통증 서비스(APS) 팀에 의해 적절한 다른 진통제 수단이 제공되었습니다.

표본 크기는 검정력 및 표본 크기 계산 프로그램을 사용하여 계산되었습니다. α값은 0.05, 학습력은 90%로 설정하였다. 표본 크기는 t-검정을 사용하여 계산됩니다. 계산은 Javery et al.에서 인용된 평균 통증 점수와 표준 편차로부터 파생됩니다. [12].

요청된 출력: 샘플 크기

독립적인:

알파 = 0.05; 전력 = 0.9; δ = 1.5; SD 1.67 t-검정에 대한 사례 표본 크기 = 27 총 표본: 27 x 2 + 10% 탈락률 = 60 표본 = 연구 그룹당 30

모든 데이터는 SPSS(Statistical Package for The Social Sciences) 소프트웨어를 사용하여 분석되었습니다. 범주형 변수에 대한 유의미한 차이를 계산하기 위해 적절한 경우 카이제곱 검정 또는 Fisher 정확 검정을 사용했습니다. 독립 t-검정 또는 Mann-Whitney U 검정을 적절하게 사용하여 연속 변수에 대한 유의미한 차이를 결정했습니다. 카이제곱 검정(Chi-square test)을 이용하여 두 군 간의 부작용 발생률을 비교하였다. 0.05 미만의 p-값은 통계적으로 유의한 것으로 간주되었습니다.