巨细胞动脉炎中 TocilzuMab 停药 (MAGICA)

巨细胞动脉炎 (GCA) 是一种大血管炎，通常发生在 50 岁以上的人群中。

皮质类固醇 (GC) 是 GCA 治疗的基石。 法国指南建议诊断时开始服用 0.7 或 1 毫克/公斤/天，具体取决于缺血性并发症的发生情况。 然后，建议逐渐减少剂量，以在12至24个月内实现戒断。

尽管进行了这种治疗，47% 的患者还是会复发。 快速减少皮质类固醇剂量和诊断时大血管受累有利于复发。 幸运的是，只有 3.3% 的病例会出现严重复发，并且缺血性并发症非常罕见。 然而，这会延长皮质类固醇治疗的持续时间，从而增加皮质类固醇引起的不良事件的风险，而这种风险在过去 20 年中并未显着降低。 发生类固醇相关并发症的主要危险因素是高龄和累积类固醇剂量。

因此，有必要制定可的松节约策略，以改善 GCA 患者的治疗。 由于对 GCA 病理生理机制的理解取得了重大进展，新的治疗靶点已经被发现。 例如，托珠单抗 (TCZ)（一种抗 IL-6 受体单克隆抗体）的功效已在两项 2 期试验和一项 3 期试验中得到证实，从而获批用于治疗需要快速减少皮质类固醇剂量的患者和/或使用泼尼松 >7.5 毫克/天反复复发的患者。 在最近发布的美国指南中，TCZ 甚至可以用于诊断，以减少对皮质类固醇治疗的需求。5 事实上，TCZ 在控制 GCA 活性方面​​似乎非常有效，并且累积剂量可节省约 2000 毫克泼尼松。

目前，TCZ 与甲氨蝶呤在治疗策略中的地位仍在评估中，特别是通过我们团队正在进行的 METOGiA 研究 (PHRC-N 2017)。 METOGiA 的纳入于 2023 年 3 月结束，预计结果将于 2025 年公布。 在这项研究之外，目前约有 1500 名患者正在接受 TCZ 治疗 GCA（数据来自 ROCHE-CHUGAI）。

毫无疑问，TCZ 治疗是有效的，并且在老年人群中具有良好的耐受性，但它产生的问题迄今尚未解决：

• 费用（约 900 欧元/月）
• 监测这些患者的困难是因为通常用于监测 GCA 的生物标志物（CRP、ESR、纤维蛋白原）无法再测量，因为 TCZ 阻止了肝细胞产生这些标志物。 因此，监测疾病活动性需要非常仔细的临床检查并使用昂贵的影像学检查（例如 PET 扫描），因为尽管 ESR、CRP 和纤维蛋白原水平正常，GCA 仍可能处于活动状态。 一些研究表明，监测血清 IL-6 可能有助于识别患有活动性疾病的患者，但该测试不易获得，并且怀疑复发的阈值尚不清楚，因为 TCZ 通过阻断 IL-6 诱导血清 IL-6 水平升高。 6 受体，即使是在缓解期的患者中。
• 出于同样的原因，在接受 TCZ 治疗的患者中很难检测到感染。

这就提出了如何停止这种治疗的问题，特别是因为正在评估其他不干扰 CRP、ESR 或纤维蛋白原测量的治疗方法。

这表明这种治疗往往会延长一年以上，此时疾病通常无需皮质类固醇即可缓解。 这可能与两个因素有关： 1/ 担心停药后复发； 2/ 缺乏撤销 TCZ 的计划。

多项研究报告了停止 TCZ 后复发的风险，特别是 2 期和 3 期试验的长期随访，这些试验证明了 TCZ 对治疗 GCA 的功效。 总体而言，无论TCZ治疗持续时间长短，最后一次注射TCZ后6个月复发风险约为40%，如果累及大动脉（主动脉及其分支），复发风险更高。

因此，尽管可用数据有限，但逐渐减少而不是立即停止 TCZ 似乎可以限制完全停药后复发的风险。