거대 세포 동맥염에서의 TocilizuMab 중단 (MAGICA)

거대 세포 동맥염(GCA)은 일반적으로 50세 이상의 사람들에게 발생하는 대혈관 혈관염입니다.

코르티코스테로이드(GC)는 GCA 치료의 초석입니다. 프랑스 지침에서는 허혈성 합병증 발생 여부에 따라 진단 시 0.7 또는 1mg/kg/일부터 시작할 것을 권장합니다. 그런 다음 12~24개월 내에 철수에 도달할 수 있도록 복용량을 점차적으로 줄이는 것이 좋습니다.

이러한 치료에도 불구하고 환자의 47%가 재발합니다. 코르티코스테로이드 용량의 급격한 감소와 진단 시 큰 혈관 침범으로 인해 재발이 선호됩니다. 다행스럽게도 재발은 3.3%의 경우에만 심각하며 허혈성 합병증은 매우 드뭅니다. 그러나 이는 코르티코스테로이드 치료 기간을 연장시켜 코르티코로 인한 부작용 위험을 증가시키는데 기여하며 지난 20년 동안 크게 감소하지 않았습니다. 스테로이드 관련 합병증 발생의 주요 위험 요인은 고령과 스테로이드 누적 용량입니다.

이러한 이유로 GCA 환자 관리를 개선하려면 코르티손 절약 전략의 개발이 필요합니다. GCA의 병태생리학적 메커니즘에 대한 이해가 크게 발전한 덕분에 새로운 치료 표적이 발견되었습니다. 예를 들어, 항IL-6 수용체 단클론 항체인 토실리주맙(TCZ)은 2건의 2상 임상시험과 1건의 3상 임상시험에서 효능이 입증되어 코르티코스테로이드 용량의 신속한 감량이 필요한 환자 관리용으로 승인되었습니다. 및/또는 프레드니손 >7.5mg/일을 사용하여 반복적으로 재발하는 경우. 최근 발표된 미국 지침에서는 TCZ를 진단 시 코르티코스테로이드 치료의 필요성을 줄이기 위해 사용할 수도 있습니다.5 실제로 TCZ는 GCA 활동을 조절하는 데 매우 효과적인 것으로 보이며 누적 용량에서 약 2000mg의 프레드니손을 절약합니다.

현재 치료 전략에서 메토트렉세이트와 비교하여 TCZ의 위치는 특히 우리 팀에서 수행하는 METOGiA 연구(PHRC-N 2017)를 통해 여전히 평가되고 있습니다. METOGiA에 대한 포함은 2023년 3월에 종료되었으며 결과는 2025년에 예상됩니다. 이 연구 외에도 현재 약 1500명의 환자가 GCA에 대해 TCZ 치료를 받고 있습니다(ROCHE-CHUGAI 데이터).

TCZ 치료가 노인들에게 효과적이고 내약성이 좋다는 점에는 의심의 여지가 없지만 현재까지 해결되지 않은 문제가 발생합니다.

• 비용(~900€/월)
• TCZ가 간세포에 의한 GCA 생성을 차단하기 때문에 일반적으로 GCA(CRP, ESR, 피브리노겐)를 모니터링하는 데 사용되는 생물학적 지표를 더 이상 측정할 수 없기 때문에 이러한 환자를 모니터링하는 데 어려움이 있습니다. 따라서 질병 활동을 모니터링하려면 정상적인 ESR, CRP 및 피브리노겐 수준에도 불구하고 GCA가 활성화될 수 있으므로 매우 신중한 임상 검사와 PET 스캔과 같은 값비싼 영상 검사를 사용해야 합니다. 일부 연구에서는 혈청 IL-6 모니터링이 활성 질환 환자를 식별하는 데 도움이 될 수 있다고 제안하지만, 이 검사는 쉽게 이용 가능하지 않으며 TCZ가 IL-6을 차단하여 혈청 IL-6 수준의 증가를 유도하기 때문에 재발을 의심해야 하는 임계값이 불분명합니다. 관해 환자의 경우에도 6개의 수용체가 있습니다.
• 같은 이유로 TCZ로 치료받은 환자에서는 감염을 발견하기가 어렵습니다.

이는 특히 CRP, ESR 또는 피브리노겐 측정을 방해하지 않는 다른 치료법이 평가되고 있기 때문에 이 치료를 중단하는 방법에 대한 의문을 제기합니다.

이는 코르티코스테로이드 없이 질병이 완화되는 경우가 많을 때 이 치료가 1년 이상 연장되는 경향이 있음을 보여줍니다. 이는 아마도 두 가지 요인과 관련이 있을 것입니다: 1/ 치료 중단 후 재발에 대한 두려움; 2/ TCZ 철회 계획이 없습니다.

TCZ 중단 후 재발 위험은 여러 연구, 특히 GCA 치료에 대한 TCZ의 효능을 입증한 2상 및 3상 시험의 장기 추적 관찰에서 보고되었습니다. 전체적으로 TCZ 치료 기간에 관계없이 재발 위험은 마지막 TCZ 주사 후 6개월이 지나면 약 40%이며, 큰 동맥(대동맥 및 그 분지)이 침범된 경우 재발 위험이 더 높습니다.

따라서 이용 가능한 데이터가 제한되어 있음에도 불구하고 TCZ를 즉시 중단하는 것보다 용량을 줄이는 것이 완전 중단 후 재발 위험을 제한하는 것으로 보입니다.