Seponering av TocilizuMab ved gigantcellearteritt (MAGICA)

Giant cell arteritis (GCA) er en vaskulitt med store kar som vanligvis forekommer hos personer over 50 år.

Kortikosteroider (GC) er hjørnesteinen i behandlingen for GCA. Franske retningslinjer anbefaler å starte med 0,7 eller 1 mg/kg/dag ved diagnose, avhengig av forekomsten av iskemiske komplikasjoner. Deretter anbefales det å gradvis redusere dosen for å oppnå abstinens i løpet av 12 til 24 måneder.

Til tross for denne behandlingen får 47 % av pasientene tilbakefall. Tilbakefall favoriseres av rask reduksjon av kortikosteroiddoser og stor karinvolvering ved diagnose. Heldigvis er tilbakefall alvorlige i bare 3,3 % av tilfellene, og iskemiske komplikasjoner er svært sjeldne. Dette bidrar imidlertid til å forlenge varigheten av kortikosteroidbehandlingen og dermed risikoen for kortikoinduserte bivirkninger, som ikke har blitt vesentlig redusert de siste 20 årene. De viktigste risikofaktorene for utvikling av steroidrelaterte komplikasjoner er høy alder og kumulativ steroiddose.

Av denne grunn er utviklingen av kortisonsparende strategier nødvendig for å forbedre behandlingen av pasienter med GCA. Takket være store fremskritt i forståelsen av de patofysiologiske mekanismene til GCA, har nye terapeutiske mål blitt oppdaget. For eksempel har effekten av tocilizumab (TCZ), et monoklonalt anti-IL-6-reseptorantistoff, blitt demonstrert i to fase 2-studier og en fase 3-studie, noe som førte til godkjenning for behandling av pasienter som krever rask reduksjon i kortikosteroiddoser. og/eller de som får tilbakefall gjentatte ganger på prednison >7,5 mg/dag. I nylig publiserte amerikanske retningslinjer kan TCZ til og med brukes ved diagnose for å redusere behovet for kortikosteroidbehandling.5 TCZ ser faktisk ut til å være bemerkelsesverdig effektiv i å kontrollere GCA-aktivitet og sparer ca. 2000 mg prednison i kumulativ dose.

For øyeblikket blir TCZs plass sammenlignet med metotreksat i den terapeutiske strategien fortsatt evaluert, spesielt gjennom METOGiA-studien (PHRC-N 2017), som blir utført av teamet vårt. Inkluderinger for METOGiA ble avsluttet i mars 2023 med resultater forventet i 2025. Utenfor denne studien mottar ca. 1500 pasienter for tiden TCZ-behandling for GCA (data fra ROCHE-CHUGAI).

Det er ingen tvil om at TCZ-behandling er effektiv og ganske godt tolerert i den eldre befolkningen, men den genererer problemer som ikke er løst til dags dato:

• kostnaden (~900€/mnd)
• vanskeligheten med å overvåke disse pasientene fordi de biologiske markørene som vanligvis brukes til å overvåke GCA (CRP, ESR, fibrinogen) ikke lenger kan måles siden TCZ blokkerer produksjonen deres av hepatocyttene. Overvåking av sykdomsaktivitet krever derfor svært nøye klinisk undersøkelse og bruk av kostbare bildediagnostiske tester som PET-skanning fordi GCA kan være aktiv til tross for normale ESR-, CRP- og fibrinogennivåer. Noen studier tyder på at overvåking av serum IL-6 kan bidra til å identifisere pasienter med aktiv sykdom, men denne testen er ikke lett tilgjengelig, og terskelen over hvilken tilbakefall bør mistenkes er uklar fordi TCZ induserer en økning i serum IL-6 nivåer ved å blokkere IL- 6 reseptorer, selv hos pasienter i remisjon.
• Av samme grunner er infeksjoner vanskelig å oppdage hos pasienter behandlet med TCZ.

Dette reiser spørsmålet om hvordan man kan avbryte denne behandlingen, spesielt siden andre behandlinger som ikke forstyrrer CRP-, ESR- eller fibrinogenmålinger blir evaluert.

Dette viser at denne behandlingen har en tendens til å forlenges langt utover ett år når sykdommen ofte er i remisjon uten kortikosteroider. Dette er trolig knyttet til to faktorer: 1/ frykten for tilbakefall etter behandlingsavbrudd; 2/ fravær av en ordning for tilbaketrekking av TCZ.

Risikoen for tilbakefall etter seponering av TCZ er rapportert i flere studier, spesielt langtidsoppfølgingen av fase 2 og 3 studier som viste effekten av TCZ for behandling av GCA. Samlet sett, uavhengig av varigheten av TCZ-behandlingen, er risikoen for tilbakefall ca. 40 % 6 måneder etter siste injeksjon av TCZ, og risikoen for tilbakefall er høyere dersom de store arteriene (aorta og dens forgreninger) er involvert.

Selv om tilgjengelige data er begrenset, ser det ut til at nedtrapping i stedet for umiddelbart å stoppe TCZ begrenser risikoen for tilbakefall etter fullstendig tilbaketrekking.