Utsättande av TocilizuMab vid jättecellsarterit (MAGICA)

Giant cell arteritis (GCA) är en vaskulit med stora kärl som vanligtvis förekommer hos personer över 50 år.

Kortikosteroider (GC) är hörnstenen i behandlingen av GCA. Franska riktlinjer rekommenderar att man börjar med 0,7 eller 1 mg/kg/dag vid diagnos, beroende på förekomsten av ischemiska komplikationer. Sedan rekommenderas det att gradvis minska sin dos för att uppnå utsättning inom 12 till 24 månader.

Trots denna behandling återfaller 47 % av patienterna. Återfall gynnas av snabb minskning av kortikosteroiddoser och stor kärlinblandning vid diagnos. Lyckligtvis är skov allvarliga i endast 3,3 % av fallen och ischemiska komplikationer är mycket sällsynta. Detta bidrar dock till att förlänga kortikosteroidbehandlingens varaktighet och därmed risken för kortikoinducerade biverkningar, som inte har minskat nämnvärt de senaste 20 åren. De främsta riskfaktorerna för utveckling av steroidrelaterade komplikationer är hög ålder och kumulativ steroiddos.

Av denna anledning är utvecklingen av kortisonsparande strategier nödvändig för att förbättra hanteringen av patienter med GCA. Tack vare stora framsteg i förståelsen av de patofysiologiska mekanismerna för GCA har nya terapeutiska mål upptäckts. Till exempel har effekten av tocilizumab (TCZ), en monoklonal anti-IL-6-receptorantikropp, visats i två fas 2-studier och en fas 3-studie, vilket leder till dess godkännande för behandling av patienter som kräver snabb minskning av kortikosteroiddoserna och/eller de som återfaller upprepade gånger på prednison >7,5 mg/dag. I nyligen publicerade amerikanska riktlinjer kan TCZ till och med användas vid diagnos för att minska behovet av kortikosteroidbehandling.5 TCZ verkar faktiskt vara anmärkningsvärt effektivt för att kontrollera GCA-aktivitet och sparar cirka 2000 mg prednison i kumulativ dos.

För närvarande utvärderas fortfarande TCZs plats jämfört med metotrexat i den terapeutiska strategin, särskilt genom METOGiA-studien (PHRC-N 2017), som genomförs av vårt team. Inkluderingarna för METOGiA avslutades i mars 2023 med resultat som förväntas under 2025. Utanför denna studie får cirka 1500 patienter för närvarande TCZ-behandling för GCA (data från ROCHE-CHUGAI).

Det råder ingen tvekan om att TCZ-behandling är effektiv och ganska väl tolererad hos den äldre befolkningen, men den skapar problem som hittills inte är lösta:

• kostnaden (~900€/månad)
• svårigheten att övervaka dessa patienter eftersom de biologiska markörer som vanligtvis används för att övervaka GCA (CRP, ESR, fibrinogen) inte längre kan mätas eftersom TCZ blockerar deras produktion av hepatocyterna. Övervakning av sjukdomsaktivitet kräver därför mycket noggrann klinisk undersökning och användning av dyra avbildningstester som PET-skanningar eftersom GCA kan vara aktiv trots normala ESR-, CRP- och fibrinogennivåer. Vissa studier tyder på att övervakning av serum IL-6 kan hjälpa till att identifiera patienter med aktiv sjukdom, men detta test är inte lättillgängligt och tröskeln över vilken återfall bör misstänkas är oklart eftersom TCZ inducerar en ökning av serum IL-6-nivåer genom att blockera IL-6. 6 receptorer, även hos patienter i remission.
• Av samma skäl är infektioner svåra att upptäcka hos patienter som behandlas med TCZ.

Detta väcker frågan om hur man ska avbryta denna behandling, särskilt eftersom andra behandlingar som inte stör CRP-, ESR- eller fibrinogenmätningar utvärderas.

Detta visar att denna behandling tenderar att förlängas långt över ett år när sjukdomen ofta är i remission utan kortikosteroider. Detta är förmodligen relaterat till två faktorer: 1/ rädslan för återfall efter behandlingsavbrytande; 2/ avsaknaden av ett system för att dra tillbaka TCZ.

Risken för återfall efter att ha avslutat TCZ har rapporterats i flera studier, särskilt långtidsuppföljningen av fas 2- och 3-studier som visade TCZs effekt för behandling av GCA. Sammantaget, oavsett TCZ-behandlingens varaktighet, är risken för återfall cirka 40 % 6 månader efter den senaste injektionen av TCZ, och risken för återfall är högre om de stora artärerna (aorta och dess grenar) är inblandade.

Även om tillgängliga data är begränsade verkar det alltså som att nedtrappning snarare än att omedelbart stoppa TCZ begränsar risken för återfall efter fullständigt uttag.