Arrêt du TocilizuMab dans l'artérite à cellules géantes (MAGICA)

L'artérite à cellules géantes (ACG) est une vascularite des gros vaisseaux qui survient généralement chez les personnes de plus de 50 ans.

Les corticostéroïdes (GC) sont la pierre angulaire du traitement de la GCA. Les directives françaises recommandent de commencer à 0,7 ou 1 mg/kg/jour au moment du diagnostic, en fonction de la survenue de complications ischémiques. Ensuite, il est recommandé de diminuer progressivement leur dose pour obtenir un sevrage en 12 à 24 mois.

Malgré ce traitement, 47 % des patients rechutent. Les rechutes sont favorisées par une réduction rapide des doses de corticoïdes et une atteinte des gros vaisseaux au moment du diagnostic. Heureusement, les rechutes sont sévères dans seulement 3,3 % des cas et les complications ischémiques sont très rares. Cependant, cela contribue à prolonger la durée du traitement par corticoïdes et donc le risque d’événements indésirables cortico-induits, qui n’ont pas été significativement réduits au cours des 20 dernières années. Les principaux facteurs de risque de développement de complications liées aux stéroïdes sont l’âge avancé et la dose cumulée de stéroïdes.

Pour cette raison, le développement de stratégies d’épargne de cortisone est nécessaire pour améliorer la prise en charge des patients atteints de GCA. Grâce aux avancées majeures dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques de la GCA, de nouvelles cibles thérapeutiques ont été découvertes. Par exemple, l'efficacité du tocilizumab (TCZ), un anticorps monoclonal anti-récepteur de l'IL-6, a été démontrée dans deux essais de phase 2 et un essai de phase 3, conduisant à son approbation pour la prise en charge des patients nécessitant une réduction rapide des doses de corticostéroïdes. et/ou ceux qui rechutent à plusieurs reprises sous prednisone > 7,5 mg/jour. Dans des lignes directrices américaines récemment publiées, le TCZ peut même être utilisé au moment du diagnostic pour réduire le besoin de corticothérapie.5 En effet, le TCZ semble être remarquablement efficace pour contrôler l'activité du GCA et permet d'économiser environ 2 000 mg de prednisone en dose cumulée.

A l’heure actuelle, la place du TCZ par rapport au méthotrexate dans la stratégie thérapeutique est encore en cours d’évaluation, notamment à travers l’étude METOGiA (PHRC-N 2017) menée par notre équipe. Les inclusions pour METOGiA se sont terminées en mars 2023 avec des résultats attendus en 2025. En dehors de cette étude, environ 1 500 patients reçoivent actuellement un traitement TCZ pour l'ACG (données ROCHE-CHUGAI).

Il ne fait aucun doute que le traitement TCZ est efficace et plutôt bien toléré chez la population âgée, mais il génère des problèmes qui ne sont pas résolus à ce jour :

• le coût (~900€/mois)
• la difficulté de suivre ces patients car les marqueurs biologiques habituellement utilisés pour suivre la GCA (CRP, VS, fibrinogène) ne peuvent plus être mesurés puisque le TCZ bloque leur production par les hépatocytes. La surveillance de l'activité de la maladie nécessite donc un examen clinique très minutieux et le recours à des tests d'imagerie coûteux tels que la TEP, car la GCA peut être active malgré des taux normaux de VS, de CRP et de fibrinogène. Certaines études suggèrent que la surveillance de l'IL-6 sérique pourrait aider à identifier les patients atteints d'une maladie active, mais ce test n'est pas facilement disponible et le seuil au-dessus duquel une rechute doit être suspectée n'est pas clair car le TCZ induit une augmentation des taux sériques d'IL-6 en bloquant l'IL-6. 6 récepteurs, même chez les patients en rémission.
• Pour les mêmes raisons, les infections sont difficiles à détecter chez les patients traités par TCZ.

Cela pose la question de savoir comment arrêter ce traitement, d'autant plus que d'autres traitements n'interférant pas avec les mesures de CRP, de VS ou de fibrinogène sont en cours d'évaluation.

Ceci montre que ce traitement tend à se prolonger bien au-delà d'un an alors que la maladie est souvent en rémission sans corticoïdes. Ceci est probablement lié à deux facteurs : 1/ la peur de rechute après l'arrêt du traitement ; 2/ l'absence de schéma de retrait du TCZ.

Le risque de rechute après arrêt du TCZ a été rapporté dans plusieurs études, notamment le suivi à long terme des essais de phase 2 et 3 ayant démontré l'efficacité du TCZ pour le traitement de l'ACG. Globalement, quelle que soit la durée du traitement par TCZ, le risque de rechute est d'environ 40 % 6 mois après la dernière injection de TCZ, et le risque de rechute est plus élevé si les grosses artères (aorte et ses branches) sont atteintes.

Ainsi, bien que les données disponibles soient limitées, il semble que la réduction progressive plutôt que l’arrêt immédiat du TCZ limite le risque de rechute après un retrait complet.