Interrupción de tocilizuMab en arteritis de células gigantes (MAGICA)

La arteritis de células gigantes (ACG) es una vasculitis de grandes vasos que suele presentarse en personas mayores de 50 años.

Los corticosteroides (GC) son la piedra angular del tratamiento de la ACG. Las guías francesas recomiendan comenzar con 0,7 o 1 mg/kg/día en el momento del diagnóstico, dependiendo de la aparición de complicaciones isquémicas. Luego, se recomienda disminuir gradualmente su dosis hasta lograr la retirada en 12 a 24 meses.

A pesar de este tratamiento, el 47% de los pacientes recaen. Las recaídas se ven favorecidas por la rápida reducción de las dosis de corticosteroides y la afectación de grandes vasos en el momento del diagnóstico. Afortunadamente, las recaídas son graves sólo en el 3,3% de los casos y las complicaciones isquémicas son muy raras. Sin embargo, esto contribuye a prolongar la duración del tratamiento con corticosteroides y, por tanto, el riesgo de eventos adversos inducidos por corticosteroides, que no se han reducido significativamente en los últimos 20 años. Los principales factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones relacionadas con los esteroides son la edad avanzada y la dosis acumulada de esteroides.

Por este motivo, es necesario el desarrollo de estrategias ahorradoras de cortisona para mejorar el tratamiento de los pacientes con ACG. Gracias a importantes avances en la comprensión de los mecanismos fisiopatológicos de la ACG, se han descubierto nuevas dianas terapéuticas. Por ejemplo, la eficacia del tocilizumab (TCZ), un anticuerpo monoclonal anti-receptor de IL-6, se ha demostrado en dos ensayos de fase 2 y un ensayo de fase 3, lo que llevó a su aprobación para el tratamiento de pacientes que requieren una reducción rápida de las dosis de corticosteroides. y/o aquellos que recaen repetidamente con prednisona >7,5 mg/día. En las directrices estadounidenses publicadas recientemente, la TCZ se puede utilizar incluso en el momento del diagnóstico para reducir la necesidad de tratamiento con corticosteroides.5 De ​​hecho, la TCZ parece ser notablemente eficaz para controlar la actividad de la GCA y ahorra aproximadamente 2000 mg de prednisona en dosis acumuladas.

Actualmente, todavía se está evaluando el lugar de TCZ en comparación con metotrexato en la estrategia terapéutica, en particular a través del estudio METOGiA (PHRC-N 2017), que está realizando nuestro equipo. Las inclusiones de METOGiA finalizaron en marzo de 2023 y se esperan resultados para 2025. Fuera de este estudio, aproximadamente 1500 pacientes reciben actualmente tratamiento con TCZ para la ACG (datos de ROCHE-CHUGAI).

No hay duda de que el tratamiento con TCZ es eficaz y bastante bien tolerado en la población anciana, pero genera problemas que hasta la fecha no se resuelven:

• el coste (~900€/mes)
• la dificultad de seguimiento de estos pacientes porque los marcadores biológicos utilizados habitualmente para controlar la ACG (PCR, VSG, fibrinógeno) ya no se pueden medir porque la TCZ bloquea su producción por parte de los hepatocitos. Por lo tanto, el seguimiento de la actividad de la enfermedad requiere un examen clínico muy cuidadoso y el uso de costosas pruebas de imagen, como la exploración por TEP, porque la GCA puede estar activa a pesar de los niveles normales de VSG, PCR y fibrinógeno. Algunos estudios sugieren que monitorear la IL-6 sérica puede ayudar a identificar pacientes con enfermedad activa, pero esta prueba no está disponible y el umbral por encima del cual se debe sospechar una recaída no está claro porque TCZ induce un aumento en los niveles séricos de IL-6 al bloquear la IL-6. 6 receptores, incluso en pacientes en remisión.
• Por las mismas razones, las infecciones son difíciles de detectar en pacientes tratados con TCZ.

Esto plantea la cuestión de cómo suspender este tratamiento, especialmente porque se están evaluando otros tratamientos que no interfieren con las mediciones de PCR, VSG o fibrinógeno.

Esto muestra que este tratamiento tiende a prolongarse mucho más allá de un año cuando la enfermedad suele estar en remisión sin corticosteroides. Probablemente esto esté relacionado con dos factores: 1/ el miedo a la recaída tras la retirada del tratamiento; 2/ la ausencia de un plan para retirar TCZ.

El riesgo de recaída después de suspender TCZ se ha informado en varios estudios, en particular el seguimiento a largo plazo de los ensayos de fase 2 y 3 que demostraron la eficacia de TCZ para el tratamiento de la ACG. En general, independientemente de la duración del tratamiento con TCZ, el riesgo de recaída es aproximadamente del 40% 6 meses después de la última inyección de TCZ, y el riesgo de recaída es mayor si están afectadas las arterias grandes (aorta y sus ramas).

Por lo tanto, aunque los datos disponibles son limitados, parece que la reducción gradual, en lugar de la interrupción inmediata de TCZ, limita el riesgo de recaída después de la retirada total.