A TocilizuMab abbahagyása óriási sejtes arteritisben (MAGICA)

Az óriássejtes arteritis (GCA) egy nagy érrendszeri érgyulladás, amely jellemzően 50 év felettieknél fordul elő.

A kortikoszteroidok (GC) a GCA kezelésének sarokkövei. A francia irányelvek azt javasolják, hogy az ischaemiás szövődmény(ek) előfordulásától függően 0,7 vagy 1 mg/kg/nap adaggal kezdjék a diagnózist. Ezt követően ajánlott fokozatosan csökkenteni az adagot, hogy 12-24 hónapon belül elérjék a megvonást.

A kezelés ellenére a betegek 47%-a visszaesik. A relapszusoknak kedvez a kortikoszteroid dózisok gyors csökkentése és a nagy erek érintettsége a diagnóziskor. Szerencsére a visszaesések csak az esetek 3,3%-ában súlyosak, és nagyon ritkák az ischaemiás szövődmények. Ez azonban hozzájárul a kortikoszteroid-kezelés időtartamának meghosszabbításához, és ezáltal a kortikoszteroidok által kiváltott nemkívánatos események kockázatához, amelyek az elmúlt 20 évben nem csökkentek jelentősen. A szteroidokkal összefüggő szövődmények kialakulásának fő kockázati tényezője az előrehaladott életkor és a kumulatív szteroiddózis.

Emiatt kortizon-megtakarító stratégiák kidolgozása szükséges a GCA-ban szenvedő betegek kezelésének javítása érdekében. A GCA patofiziológiai mechanizmusainak megértésében elért jelentős előrelépéseknek köszönhetően új terápiás célpontokat fedeztek fel. Például a tocilizumab (TCZ), egy IL-6 receptor elleni monoklonális antitest hatékonyságát két 2. fázisú és egy 3. fázisú vizsgálatban igazolták, ami a kortikoszteroid dózisok gyors csökkentését igénylő betegek kezelésében való jóváhagyáshoz vezetett. és/vagy az ismétlődően kiújuló prednizon >7,5 mg/nap mellett. A közelmúltban közzétett egyesült államokbeli iránymutatások szerint a TCZ még diagnóziskor is használható a kortikoszteroid terápia szükségességének csökkentése érdekében.5 Valójában a TCZ rendkívül hatékonynak tűnik a GCA aktivitás szabályozásában, és körülbelül 2000 mg prednizont takarít meg kumulatív dózisban.

Jelenleg a TCZ metotrexáthoz viszonyított helyének értékelése a terápiás stratégiában még folyamatban van, nevezetesen a METOGiA vizsgálaton (PHRC-N 2017) keresztül, amelyet csapatunk végez. A METOGiA felvételei 2023 márciusában zárultak le, az eredmények 2025-re várhatók. A vizsgálaton kívül jelenleg körülbelül 1500 beteg kap TCZ-kezelést GCA miatt (a ROCHE-CHUGAI adatai).

Kétségtelen, hogy a TCZ-kezelés hatékony és meglehetősen jól tolerálható az idősek körében, de olyan problémákat generál, amelyeket a mai napig nem sikerült megoldani:

• költség (~900€/hó)
• az ilyen betegek monitorozásának nehézsége, mert a GCA monitorozására általában használt biológiai markerek (CRP, ESR, fibrinogén) már nem mérhetők, mivel a TCZ blokkolja a hepatociták termelését. A betegségaktivitás monitorozása ezért nagyon alapos klinikai vizsgálatot és költséges képalkotó teszteket, például PET-vizsgálatokat igényel, mivel a GCA a normál ESR-, CRP- és fibrinogénszint ellenére is aktív lehet. Egyes tanulmányok azt sugallják, hogy a szérum IL-6 monitorozása segíthet azonosítani az aktív betegségben szenvedő betegeket, de ez a teszt nem áll rendelkezésre könnyen, és nem világos az a küszöb, amely felett a relapszus gyanúja merül fel, mivel a TCZ az IL-6 blokkolásával növeli a szérum IL-6 szintjét. 6 receptort, még remisszióban lévő betegeknél is.
• Ugyanezen okok miatt a fertőzéseket nehéz kimutatni a TCZ-vel kezelt betegeknél.

Ez felveti a kérdést, hogyan lehet ezt a kezelést megszakítani, különösen mivel olyan egyéb kezeléseket is értékelnek, amelyek nem befolyásolják a CRP-, ESR- vagy fibrinogén-méréseket.

Ez azt mutatja, hogy ez a kezelés jóval egy éven túl is elhúzódik, amikor a betegség kortikoszteroidok nélkül gyakran remisszióban van. Ez valószínűleg két tényezővel függ össze: 1/ a kezelés abbahagyását követő visszaeséstől való félelem; 2/ a TCZ visszavonására vonatkozó rendszer hiánya.

A TCZ leállítása utáni visszaesés kockázatát több tanulmány is beszámolta, különösen a 2. és 3. fázisú vizsgálatok hosszú távú követése során, amelyek igazolták a TCZ hatékonyságát a GCA kezelésében. Összességében a TCZ-kezelés időtartamától függetlenül a relapszus kockázata körülbelül 40% az utolsó TCZ injekció után 6 hónappal, és a visszaesés kockázata nagyobb, ha a nagy artériák (aorta és ágai) érintettek.

Így, bár a rendelkezésre álló adatok korlátozottak, úgy tűnik, hogy a TCZ leállítása helyett a csökkentése csökkenti a teljes kivonás utáni visszaesés kockázatát.