英国伦敦社区卫生工作者对预防性护理服务的影响

背景

在提供一些干预措施（例如不需要高度专业化的卫生人员的基本健康促进建议）时，非专业社区卫生工作者 (CHW) 是成本更高的卫生专业人员的廉价替代方案。(1,2) 精心开展的研究表明，非专业社区卫生工作者对 5 岁以下儿童的免疫计划完成率影响显着（RR 1.22、1.10-1.37、 p<0.001);(3) 降低 5 岁以下儿童的总体发病率（RR 0.86、0.75-0.99、 p<0.05);(3) 6 个月时纯母乳喂养率的三倍（RR 2.78、1.74-4.44、 p<0.001);(3) 乳腺和宫颈筛查率分别提高 9.3% 和 8.1% (4,5) 改善糖尿病结局和血压控制。(5,6) 非专业社区卫生工作者的资格可能不如临床医生或护士，但由于他们来自当地社区，因此他们对当地问题更加理解和同情，并以比医疗保健专业人员更有效的方式响应社区需求。 最近的现实主义综合表明，社区卫生工作者改善了获得公共服务的机会，并提高了他们所服务的人们的自尊和自我效能感。(6) 世界卫生组织 (WHO) 向所有成员国建议，(7) 社区卫生工作者在提供以人群为基础的初级保健方面发挥着重要作用，特别是在应对新冠肺炎和疫苗犹豫方面。(8) 然而，英国在采用全国性、规模化的社区卫生工作者劳动力方面进展缓慢，正如巴基斯坦、埃塞俄比亚和巴西等其他国家所见。(9)

自 1994 年以来，巴西规模化的全国社区卫生工作者模式显着改善了人口健康状况。 每个社区卫生工作者并不关注先验需求或社会人口特征，而是负责特定地理区域内的 100-150 个家庭，并且每月甚至更频繁地拜访每个家庭。 这是一种积极主动的纵向方法，社区卫生工作者可以与家庭建立信任和持续的互动。 由于基于对家庭成员的深入了解而提供个性化和量身定制的支持、建议和路标，解决了担忧、文化偏好、错误信息和获取问题，因此提高了免疫接种和筛查的接受率。 这使他们能够更有效地解决所有家庭成员的需求和担忧，而不是像英国那样根据社会人口统计和临床特征针对单独的家庭成员进行定位。(10) 社区卫生工作者将家庭与更广泛的健康和社会联系起来。随着时间的推移，护理生态系统会导致医院利用率、入院率和不平等现象减少。 巴西目前正在部署 27 万个社区卫生工作者，以覆盖全国 1 亿人口。(9,10) 社区卫生工作者的职责每增加 10%，婴儿死亡率就会降低 4.5%；(11) 横向健康公平性有利于穷人的增加； (12) 即使考虑到长期变化和其他混杂变量，在社区卫生工作者入学率高的城市中，因初级保健敏感病症住院的人数也减少了 13%，(13) 在社区卫生工作者入学率高的地区，心血管疾病死亡率下降了 34% CHW 模型的覆盖范围。(14) 在巴西，该系统每人每年仅花费 60 美元。(15)

语境

威斯敏斯特是疫苗接种表现最差的地方当局之一（麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) MMR1 占 78%，白喉、破伤风和百日咳 (DPT) 占 85%，COVID1 占 60%，COVID2 占 53%，COVID 加强疫苗占 21%， 38% 接受年龄流感疫苗，61% 65+ 流感疫苗），(16) 由于其流动人口（61% 社会租赁），(8) 但也因为黑人、亚洲人和少数族裔 (BAME) 比例较高）居民（49%）[16]和新移民（28%的家庭没有说英语的人）。(17) 2021 年 7 月，威斯敏斯特议会在丘吉尔花园议会庄园试行了一个新的社区健康和福祉工作者 (CHWW) 角色，该角色受到巴西初级保健方法的启发，其中 CHWW 负责每个约 120 个家庭的指定微区域，并且有权每月一次拜访每个人，以提供健康信息、服务路标、确定未满足的需求并促进健康和福祉。 在对丘吉尔花园试点项目的评估中，该试点项目在运营第一年仅涉及 4 名社区卫生工作者，每人拜访 120 个家庭，结果显示，接受免疫接种 (47%)、筛查 (82%) 和健康检查 (190%) 的可能性有所增加）对于有资格获得这些服务的居民，将访问过的家庭与未访问过的家庭进行比较。 这是由于主动（通过每月家访）识别有资格获得这些服务的居民，解决紧迫的社会关怀问题并围绕健康和福祉进行有意义的对话。(18) 基于这一经验，威斯敏斯特市议会 (WCC)、伦敦医疗保健中心 (HCL)（威斯敏斯特的四个初级保健网络）和 One Westminster（志愿部门）合作，将 CHWW 试点扩展到低超级输出区域 (LSOA) ）位于北威斯敏斯特和南威斯敏斯特最贫困的 20% 百分点。 借助英格兰 NHS 的额外角色报销计划资金，将于 2023 年 9 月至 12 月期间再招募 20 名 CHWW。 本研究的总体目标是评估扩大的 CHWW 干预措施是否会提高高需求地区家庭对预防性护理服务（所有年龄段的免疫接种、癌症筛查（乳腺癌、宫颈癌和肠道）和 NHS 健康检查）的接受度（顶部） 20% 的贫困指数）在伦敦。

干涉

CHWW 是一个全面、全面、基于社区的支持角色。 他们是从当地社区（或在步行范围内）招募的，全职或接近全职报酬，并为任何年龄段的生命历程的所有领域提供支持和建议。 这包括但不限于母乳喂养建议、免疫和筛查推广和建议、健康生活方式和促进福祉、改善社区凝聚力和社会隔离、提供住房和社会护理支持、为更广泛的服务提供路标、确定家庭中未满足的需求，识别慢性疾病和任何心理健康问题的早期迹象并支持管理，并在需要时转介初级保健团队、社区信托、志愿服务和理事会服务。

每个 CHWW 的部署覆盖威斯敏斯特北部和南部特定地区的约 120 个家庭。 贫困人口最底层 20% 的低超级产出区 (LSOA) 已被确定为部署 CHWW 的优先区域，在这些 LSOA 内，已绘制了 60 个“村庄”（每个村庄有 120 户）的地图。 这些“村庄”都是有超过 80% 的居民在三个参与的全科医生诊所注册的地方，CHWW 将作为其初级保健团队的一部分纳入其中。 其目的是让所有村庄最终都获得 CHWW，作为更广泛政策的一部分，以创建一支更加本地化、积极主动和个性化的劳动力队伍，但考虑到在这一扩展阶段没有招募足够的 CHWW 来覆盖所有“考虑到在扩张的这一阶段需要公平、公正地分配 CHWW，供应商联盟（HCL、WCC 和 One Westminster）选择随机分配“村庄”以接受或不接受 CHWW。 因此，居民将有平等的机会接受 CHWW 的服务，这为进行稳健、并行的集群研究提供了绝佳的机会，以便通过对以下数据的回顾性分析来确定 CHWW 对干预区域与控制区域的影响：控制和干预家庭中初级保健服务的利用、预防性服务的利用和二级保健的利用。

干预措施将包括分配给该村的 CHWW 每月（或更频繁）进行家访，并通过数字化干预应用程序进行丰富，并为参与者提供提醒和互动教育材料。 分配到该村庄的 CHWW 将会接触分配到接受干预的村庄中的所有家庭，无论其人口特征和之前的需求如何。 社区卫生服务中心的目标是每月走访所有家庭，与每个家庭建立纵向关系，以便及时发现一个月到下个月出现的问题。

6. 方法 6.1 研究假设

待检验的假设是，多方面的、主动的、基于地方的、社区卫生工作者主导的干预措施将提高高度贫困地区家庭对预防性护理服务的采用。

6.2 试验/研究设计

这是对分配给 CHWW 干预的家庭与接受常规护理的家庭相比，对预防性服务的接受情况进行的回顾性观察性评估。 利用 CHWW 随机分配到 LSOA 中确定的贫困指数最低 20% 的 60 个“村庄”中的 20 个，评估将在回顾性基线观察期内比较平行干预和对照集群的结果，每个全职 CHWW 涉及每个村庄 120-150 户家庭。

6.3 研究人群和环境

虽然威斯敏斯特是伦敦最富有的行政区之一，也是白厅政府和主要旅游热点的所在地，但它是伦敦市中心的一个行政区，其特点是高度贫困地区，许多议会或社会住房区有大量移民人口，人口多社会经济需求、流动人口以及多种健康和社会护理需求未得到满足的人们。 皮姆利科 (Pimlico) 和里森格罗夫 (Lisson Grove) 的议会庄园在高需求和难以到达的人口群体方面尤其具有挑战性。 威斯敏斯特北部和南部的这两个地区都是威斯敏斯特议会及其合作伙伴组织的优先区域，旨在解决未满足的需求并改善获得服务的机会。 在本研究的背景下，扩大社区卫生服务中心骨干队伍的部署非常符合改善服务获取、支持居民离家更近以及识别和解决未满足需求的议程。 不过，按照 CHWW 的部署模式，提供商组织（HCL、WCC 和 One Westminster）已在这些更广泛的地区确定了 10 个 20% 剥夺指数最低的 LSOA。 在这些 LSOA 中，HCL 已确定在威斯敏斯特及更广泛地区注册全科医生诊所的所有居民。 它通过匹配初级保健记录中的完整地址，将居民映射到家庭，然后将家庭地理定位到每个大约有 120 户的离散“村庄”中。 大约有 60 个“村庄”，其中超过 80% 的居民在南威斯敏斯特的三个合作全科医生诊所（Lisson Grove 医疗中心、北威斯敏斯特的帕丁顿格林健康中心和维多利亚医疗中心）注​​册。 每个集群将被分配接收干预（CHWW）或充当控制。 包括在为北威斯敏斯特和南威斯敏斯特提供服务的参与全科医生诊所注册并居住在集群内家庭中的任何年龄的居民。

6.4 资格标准 研究人群包括所有有资格接受 CHWW 干预的居民，前提是他们注册了全科医生诊所，并且居住在 LSOA 底部的邮政编码中，即最贫困的地区，贫困指数为 20%。威斯敏斯特的利森格罗夫或帕丁顿绿地。

6.5 目标群体的识别 HCL 将根据其地址、贫困指数以及他们注册的全科医生诊所来识别目标群体。

6.6 随机化和分配隐藏

HCL 将进行“村”（集群）级别、1:2、基于计算机的随机分组。 HCL 将随机将 CHWW 分配到地图上的“村庄”，以便居民有平等的机会接受 CHWW 的服务。 将根据符合资格的村庄以及分配在这两个地区的 CHWW 数量，在北部和南部进行分层随机分配。 随机化比例不会低于 1:1，也不会低于 1:3。 收集基线数据后，将在村庄一级进行随机分组。 干预或控制的村庄分配将由独立统计学家使用计算机生成的按地理区域分层的随机分配序列进行。 一旦进行随机化，只有集群代表才会被告知分配情况。 符合资格的村庄参与者不会知道随机分组的情况。 结果将通过常规收集的数据进行评估，从而保持盲态。 这种随机化提供了在威斯敏斯特扩张的现阶段分配 CHWW 的最公平方式，并且是进行控制选择和混杂偏差的评估的理想机会，这将能够对干预中 CHWW 的影响进行强有力的评估村庄与对照村庄对比。

6.7 控制臂

对照组是通常的初级保健服务，无法使用上述功能。 所有参与的村庄都将从其注册的全科医生诊所获得“常规”护理。

6.8 数据收集

CHWW 的广泛职责意味着可以在整个生命过程中评估结果，但本研究将仅关注对预防性服务（任何类型的免疫接种、癌症筛查计划和 NHS 健康检查）的影响（如果有的话） ）。 将通过从西北 (NW) 伦敦整体系统综合护理 (WSIC) 数据集中定期收集的数据来评估结果。 向 WSIC 数据访问组 (SDRAG) 提出的申请已获得批准，批准将常规收集的数据用于本研究目的。 我们将在每个“村庄”的 3 个时间点利用常规收集的数据源（干预和控制）。 WSIC 数据来自关联的初级和二级护理数据仓库，覆盖伦敦西北部人口的 95%（230 万居民）。 WSIC 具有可识别的护理组织和邮政编码，允许映射和链接到医疗保健提供者变量（例如人员配备），并包括与社会、社区和心理健康护理的联系。 截至 2023 年，WSIC 将纳入一个唯一财产参考号 (UPRN)，将个人记录与家庭联系起来，从而允许对 CHWW 的影响进行家庭层面的分析。 WSIC 团队将标记干预组和对照组中的（可识别的）UPRN，然后使用去识别化数据进行所有研究分析。

在基线时，将为每个村庄的所有符合条件的人（即已映射到 60 个“村庄”中的每个村庄并在全科医生诊所注册的家庭居民）进行完整的数据提取。 在每个后续时间点，将为目标人群重复提取数据。

我们的主要结果指标是之前描述和提议的两组家庭层面所有免疫接种、筛查和健康检查的综合评分。(24) 由于 WSIC 数据不按家庭分组，HCL 将提供参与研究的所有家庭的地址，以及这些家庭是否处于对照组的干预范围内，以便在 WSIC 数据集中进行链接。 我们将确定地址匹配或 UPRN 匹配方法的可靠性。 干预期间个人获得服务的资格将由国家指南和之前的接受情况决定。 次要结果包括计划外的全科医生就诊次数、急诊科就诊次数、住院次数、再入院率和全因死亡率。

6.9 定量结果 主要 家庭层面接受预防服务的综合结果，定义为：疫苗接种、癌症筛查和 NHS 健康检查（基于当前建议/英国指南），居民有资格获得并在干预期间接受 -在干预的第一年和第二年之后。

中学

• 主要家庭综合结果的各个组成部分
• 计划外的全科医生就诊
• 急诊科总就诊次数
• 住院总人数
• 30 天再入院率和全因死亡率

6.10 样本量

60 个村庄按 1:2（干预与控制）随机分配到具有观察性回顾基线期的集群平行设计，将提供 > 90% 的功效 (2α=0.05) 来检测预防性服务的采用绝对改善 10%（假设在-在常规护理条件下，期间组内相关系数 (ICC) 为 0.15，基线吸收率为 15%（通过试点评估证明）。 该计算假设“两周期衰减”，从而允许同一测量周期内的簇内相关性与不同测量周期内的相关性不同。 我们假设不同时期的簇内相关性为同一时期相关性的 80%。 对于重复的家庭内部测量，我们假设相关性为 0.5。 最后，该计算假设每个村庄至少包括 120 户家庭，因此总共至少有 7,200 户家庭（2,400 户随机接受干预，4,800 户随机接受常规护理）。 使用 https://clusterrcts.shinyapps.io/rshinyapp/ 上提供的在线闪亮计算器进行计算。

6.11 统计分析 数据将在家庭层面进行分析，并根据意向治疗原则调整村庄的聚类，即根据随机分组分析每个家庭，无论实际接触的干预措施如何。 主要模型将是重复测量逻辑回归，其中使用随机效应对簇内相关性进行建模。 由于多次测量（基线期间的测量和干预期间的一次测量）而产生的家庭内部相关性将使用随机或重复效应进行建模。 干预效果将根据调整后的比值比和 95% 置信区间进行估计，并转换为调整后的绝对差。 在揭盲之前将制定并公开详细的统计分析计划。

亚组分析将根据预先指定的分析计划进行，包括敏感性分析、潜在协变量调整、次要终点分析和详细假设（例如，缺失数据处理）将在揭盲之前制定。

7. 研究时间表 指导小组组建、研究设置、IRAS/HRA 应用、DAG 应用、统计分析计划 - Q3/4 2023 数据提取 WSIC - Q2, 2024、Q2 2025、Q2 2026 统计分析、揭盲 - Q4, 2026 - 2027 年第 3 季度 出版物准备、传播 - 2007 年第 3 季度

8. 道德考虑

无论是否进行评估，干预和随机化部分都会发生，因此在此基础上，我们申请了健康研究局 (HRA) 批准，而不是按照伦敦帝国理工学院研究伦理委员会 (REC) 的建议进行伦理考虑。 ）。 道德委员会隶属于 HRA，当 HRA 批准时，它就包含了道德规范。 我们还出于本次回顾性评估的目的申请并获得了访问 WSIC 数据的批准，该数据属于为伦敦西北部研究目的使用数据而提供的 WSIC 全球道德批准（当前参考号为 REC18/WM） /0323/IRAS252449）。由于该研究仅涉及匿名、无法识别的常规收集数据并进行回顾性分析，因此不需要进一步的伦理意见。 我们尚未进行数据保护影响评估 (DPIA)，因为每当控制者打算进行可能对数据主体的权利和自由造成高风险的处理活动时，就有必要进行 DPIA。 WP29 制定了一系列标准来评估某些类型的处理所涉及的高风险，其中包括：

• 评估或评分操作的存在，
• 自动化决策的存在，
• 系统监控，
• 使用特殊类别的数据，
• 大规模数据处理的存在，
• 不同数据库之间的匹配操作，
• 与弱势群体相关的个人数据，
• 使用新技术，
• 处理可能会阻止数据主体行使其权利或使用特定服务。

根据这些标准，我们的研究风险并不高。

9. 数据安全监测委员会 不需要数据安全监测委员会 (DSMC)，因为所有内容都属于 WSIC 可接受的使用和治理范围，并且已根据对常规收集数据的回顾性匿名分析获得 SDRAG 批准。 不会收集任何主要数据。

10. 出版政策 研究团队将负责确保通过同行评审的出版物、政策文件或媒体发布来传播结果的标准做法。 如有必要，将寻求专家意见来指导该小组确定内容的适当性。 将制定并遵循发布协议。

11. 意义 CHWW 能够有效地识别未满足的需求、协调护理、连接健康和社会护理、解决孤独和社会隔离、识别心理健康问题、鼓励居民获得医疗保健服务、解决住房或家庭暴力等棘手问题以及许多其他问题。除此之外还有更多的事情。(19) 自 2022 年以来，以全国初级保健协会建立的实践社区为基础，(20) CHWW 角色也在布里奇沃特 (10 个 CHWW)、卡尔德代尔 (12 个 CHWW) 和康沃尔 (11 个 CHWW) 进行试点。 弗里姆利、米尔顿凯恩斯、萨尼特和诺福克等其他地方也希望采取同样的做法。 全国初级保健协会正在推广 CHWW，将其作为整合健康和社会保健并加强初级保健的首选战略。(20) 威斯敏斯特的试点项目被 2022 年富勒初级保健盘点报告 (21) 列为最佳实践案例研究，并被皇家全科医生学院提名为质量改进奖，以及地方当局创新 MJ 奖。 2023 年。 这项工作将出现在上议院对初级保健未来的调查中，并在多个国家和国际媒体报道中作为北半球向南半球学习的罕见例子。(22,23) 这项研究将支持一个新兴的证据基础，围绕积极主动、超本地化、社区主导的支持服务的好处，并将其纳入初级保健。 研究结果可能会增进当地相关知识，扩大战略范围，以克服服务不足的人群在获得有效医疗保健方面根深蒂固的不平等现象。 通过将这项研究置于政策、医疗保健提供者和消费者的交叉点，所产生的证据具有巨大的潜力，可以为系统规划者的决策提供信息。 如果发现这些方法有效且具有成本效益，则有可能对英国数百万人的日常医疗保健产生积极影响。

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