英国ロンドンにおける予防医療サービスの利用に対する地域医療従事者の影響

背景

一般の地域医療従事者 (CHW) は、高度な専門知識を持つ医療従事者を必要としない基本的な健康増進アドバイスなどの介入を提供する場合、より高価な医療専門家に代わる安価な代替手段となります。(1、2) よく行われた研究では、一般の CHW が 5 歳未満の予防接種スケジュールの完了率 (RR 1.22、1.10-1.37、 p<0.001);(3) 5 歳未満の全体的な罹患率を減少させる (RR 0.86、0.75-0.99、 p<0.05);(3) 6 か月時点で完全母乳育児率が 3 倍になる (RR 2.78、1.74-4.44、 p<0.001);(3) 乳房および子宮頸部のスクリーニング率がそれぞれ 9.3% および 8.1% 向上します (4,5) 糖尿病の転帰と血圧管理が改善されます。(5,6) 一般 CHW は臨床医や看護師よりも資格が劣るかもしれませんが、地域社会の出身であるため、地域の問題をより理解して共感し、医療専門家よりもはるかに効果的な方法で地域社会のニーズに応えます。 最近の現実主義的総合では、CHW が公共サービスへのアクセスを改善し、奉仕する人々の自尊心と自己効力感を高めることが示されています (6)。 世界保健機関 (WHO) がすべての加盟国に推奨している (7) CHW は、特に新型コロナウイルス感染症 (COVID19) やワクチン躊躇への対応において、人口ベースのプライマリケアの提供において重要な役割を果たしています (8)。 しかし、パキスタン、エチオピア、ブラジルなどの他の国で見られるように、英国は全国規模の CHW 労働力の導入に遅れをとっています (9)。

1994 年以来、ブラジルの大規模な全国 CHW モデルにより、国民の健康状態が大幅に改善されました。 各 CHW は、先験的なニーズや社会人口学的特性に焦点を当てるのではなく、定義された地理的エリア内の 100 ～ 150 世帯を担当し、毎月、またはそれ以上の頻度で各世帯を訪問します。 これは積極的かつ長期的なアプローチであり、CHW は世帯との信頼性と継続的な関わりを構築します。 家族のメンバーを深く理解し、懸念事項、文化的嗜好、誤った情報、アクセスの問題に対処し、個別にカスタマイズされたサポート、アドバイス、道しるべを提供したことで、予防接種とスクリーニングの受診率が向上しました。 これにより、英国で行われているように、社会人口統計学的および臨床的特徴に応じて個別の家族メンバーが対象となる場合よりも、家族全員のニーズや懸念にはるかに効果的に対処できるようになります。(10) CHW は家族をより広範な健康と社会に結び付けます。医療エコシステムは、時間の経過とともに病院の利用、入院、不平等の減少につながります。 ブラジルは現在、全国の1億人をカバーするために27万人のCHWを配備している(9,10)。 CHW は、CHW の役割が 10% 増加するごとに乳児死亡率が 4.5% 減少することに部分的に貢献してきた。(11) 貧困層に応じた水平的健康公平性の増加。 (12) CHW の登録率が高い自治体では、経年変化やその他の交絡変数を考慮しても、プライマリケアに敏感な症状による入院が 13% 減少し (13)、人口が多い地域では心血管疾患による死亡率が 34% 減少します。 CHW モデルの範囲。(14) ブラジルでは、このシステムのコストは年間 1 人あたりわずか 60 ドルです。(15)

コンテクスト

ウェストミンスターは、ワクチン接種率が最も低い地方自治体の一つである（麻疹、おたふく風邪、風疹（MMR）MMR1が78％、ジフテリア、破傷風、百日咳（DPT）が85％、新型コロナウイルス1が60％、新型コロナウイルス2が53％、新型コロナウイルスブースターが21％、インフルエンザワクチンの接種年齢は38%、65歳以上のインフルエンザワクチンは61%）、(16) 一時的な人口（61%が社会賃貸借）のため、(8) だけでなく、黒人、アジア人、少数民族（BAME）の割合が高いためでもあります。 ) 居住者 (49%) [16] および最近移住した者 (28% の世帯に英語を話す人がいない世帯) (17) 2021 年 7 月、ウェストミンスター市議会は、ブラジルのプライマリ ケアへのアプローチに触発された、チャーチル ガーデンズ評議会団地で新しい地域保健福祉従事者 (CHWW) の役割を試験導入しました。CHWW は、それぞれ約 120 世帯の定義されたマイクロエリアを担当します。健康情報を提供し、サービスへの道しるべを提供し、満たされていないニーズを特定し、健康と福祉を促進するために、月に一度各個人を訪問する義務があります。 チャーチル庭園の試験的実施の評価では、運営初年度にわずか 4 つの CHWW がそれぞれ 120 世帯を訪問しましたが、予防接種 (47%)、スクリーニング (82%)、健康診断 (190%) の受診率が増加しました。 ）これらのサービスを受ける資格のある居住者について、訪問世帯と非訪問世帯を比較した。 これは、これらのサービスを受ける資格のある居住者を積極的に（毎月の家庭訪問を通じて）特定し、差し迫った社会的養護の懸念を解決し、健康と福祉に関する有意義な会話を行ったことによるものです(18)。 この経験に基づいて、ウェストミンスター市議会 (WCC)、ヘルスケア セントラル ロンドン (HCL) (ウェストミンスターの 4 つのプライマリ ケア ネットワーク)、およびワン ウェストミンスター (自主部門) が協力して、CHWW パイロットを下位スーパー生産地域 (LSOA) に拡大しました。 ）南北ウェストミンスターの下位20％の剥奪百分位数。 NHS イングランドを通じた追加役割償還スキームの資金を利用して、2023 年 9 月から 12 月までにさらに 20 人の CHWW が採用される予定です。 この研究の全体的な目的は、大規模なCHWW介入が、必要性の高い地域（トップ）の世帯に対する予防医療サービス（全年齢対象の予防接種、がん検診（乳房、子宮頸部、腸管）およびNHS健康診断）の利用改善につながるかどうかを評価することである。ロンドンでは20%の剥奪指数）。

介入

CHWW は、総合的かつ包括的な、コミュニティベースのサポートの役割です。 彼らは地元コミュニティ（またはそこから徒歩圏内）から採用され、フルタイムまたはフルタイムに近い給与を支払い、あらゆる年齢層に対してライフコースのあらゆる分野にわたってサポートとアドバイスを提供します。 これには、母乳育児に関するアドバイス、予防接種とスクリーニングの推進とアドバイス、健康的なライフスタイルと福祉の促進、地域社会の結束と社会的孤立の改善、住居と社会的養護の支援の提供、より広範なサービスへの標識、家庭で満たされていないニーズの特定が含まれますが、これらに限定されません。 、慢性疾患や精神的健康問題の初期の兆候を特定し、その管理をサポートし、必要に応じてプライマリケアチーム、コミュニティトラスト、ボランティアサービス、および評議会サービスを紹介します。

各 CHWW は、ウェストミンスター北部と南部の限定された地域の約 120 世帯をカバーするために配備されています。 下位 20% の貧困地域にある下位スーパー生産地域 (LSOA) が、CHWW を配備するための優先地域として特定されており、これらの LSOA 内には、それぞれ 120 世帯からなる 60 の「村」がマッピングされています。 これらの「村」はすべて、CHWW がプライマリケアチームの一部として統合される 3 つの参加 GP 診療所に 80% 以上の住民が登録している地域です。 最終的にはすべての村が、より現場に根ざし、積極的で個別化された労働力を創出する広範な政策の一環として、CHWW を受け入れることを目指しています。ただし、この拡張段階では、すべての地域をカバーするのに十分な CHWW が採用されていないことを考慮すると、拡張のこの段階では公正かつ公平な CHWW の割り当ての必要性を考慮して、プロバイダー コンソーシアム (HCL、WCC、One Westminster) は、CHWW を受け取るかどうかのいずれかに「村」をランダムに割り当てることを選択しました。 したがって、住民は CHWW のサービスを受ける平等なチャンスを得ることができ、以下のようなデータの遡及分析を使用して、対照地域と比較して介入地域における CHWW の影響を判断するための堅牢な並行クラスター研究の絶好の機会を提供します。コントロール世帯および介入世帯におけるプライマリケアサービスの利用、予防サービスの利用、およびセカンダリケアの利用。

この介入には、村に割り当てられたCHWWによる毎月（またはより頻繁な）家庭訪問が含まれ、参加者向けのリマインダーとインタラクティブな教材を備えたデジタル対応介入アプリによって強化されます。 介入を受けるように割り当てられた村のすべての世帯には、人口統計上の特徴や以前のニーズに関係なく、その村に割り当てられた CHWW がアプローチされます。 CHWW は毎月全世帯を訪問し、各世帯と縦断的な関係を構築して、月ごとに発生する問題を適切なタイミングで把握できるようにすることを目指します。

6. 方法 6.1 研究仮説

検証される仮説は、多面的かつ積極的で、場所に基づいた、近隣レベルの地域医療従事者主導の介入により、貧困の度合いが高い地域の世帯に対する予防介護サービスの利用が改善されるというものである。

6.2 試験/研究の設計

これは、CHWW 介入に割り当てられた世帯における予防サービスの摂取状況を、通常のケアを受けた世帯と比較して遡及的に観察した評価です。 LSOA で貧困指数の下位 20% にあると特定された 60 の「村」のうち 20 に CHWW がランダムに割り当てられることを利用して、評価では、遡及的なベースライン観察期間を使用して、並行介入と対照クラスターの結果を比較します。フルタイムの CHWW あたり、村ごとに 120 ～ 150 世帯が関与しています。

6.3 研究対象集団と設定

ウェストミンスターはロンドンで最も裕福な自治区の一つであり、ホワイトホール政府の本拠地や主要な観光スポットがあるが、ロンドンの都心部にある自治区であり、貧困層が多く、多くの移民人口を抱える公営住宅や公営住宅団地が多く存在する。社会経済的ニーズ、一時滞在人口、満たされていない医療や社会的ケアのニーズを抱えて暮らす人々。 ピムリコ市とリッソングローブ市の市営地は、ニーズが高く、アクセスが難しい人口集団という点で特に困難を抱えています。 北ウェストミンスターと南ウェストミンスターにあるこれらの地域は、ウェストミンスター議会とそのパートナー組織にとって、満たされていないニーズに対処し、サービスへのアクセスを改善するための優先地域です。 この研究の文脈では、CHWW の拡大された幹部の配置は、サービスへのアクセスを改善し、より身近な住民を支援し、満たされていないニーズを特定して対処するという課題によく適合します。 ただし、CHWW の展開モデルに従い、プロバイダー組織 (HCL、WCC、および One Westminster) は、これらのより広い地域で最低 20% の剥奪指数に該当する 10 の LSOA を特定しました。 これらの LSOA 内で、HCL はウェストミンスターおよびより広範囲の一般開業医に登録されているすべての居住者を特定しました。 プライマリケア記録の完全な住所を照合することで住民を世帯にマッピングし、地理的に位置特定された世帯をそれぞれ約 120 世帯からなる個別の「村」にマッピングしました。 約 60 の「村」があり、住民の 80% 以上がサウスウェストミンスターの 3 つの提携 GP 診療所 (リッソン グローブ メディカル センター、ノース ウェストミンスターのパディントン グリーン ヘルス センター、およびビクトリア メディカル センター) に登録しています。 各クラスターは、介入 (CHWW) を受信するか、制御として機能するために割り当てられます。 北ウェストミンスターと南ウェストミンスターにサービスを提供する参加GP診療所に登録されており、クラスター内の世帯に住んでいるあらゆる年齢の居住者が含まれます。

6.4 適格基準 研究対象集団には、GP 診療所に登録されており、最下位の LSOA にある郵便番号に住んでいる場合、CHWW 介入を受ける資格のあるすべての住民が含まれます。ウェストミンスターのリッソン グローブまたはパディントン グリーン区。

6.5 対象コホートの特定 HCL は、住所、剥奪指数、登録されている一般開業医に基づいて対象コホートを特定します。

6.6 ランダム化と割り当ての隠蔽

HCL は、「村」(クラスター) レベル、1:2、コンピューターベースのランダム化を実施します。 HCL は、マップされた「村」に CHWW をランダムに割り当て、住宅が CHWW のサービスを受ける機会を均等にできるようにします。 無作為化は、適格な村とこれら 2 つの地域に割り当てられた CHWW の数に基づいて、北と南で階層化されます。 ランダム化は 1:1 以上、1:3 以上にはなりません。 ベースラインデータ収集後、村レベルでランダム化が実施されます。 介入または統制の対象となる村の割り当ては、地理的エリアごとに階層化されたコンピュータ生成のランダム割り当てシーケンスを使用して、独立した統計学者によって実行されます。 ランダム化が実行されると、クラスターの代表者のみに割り当てが通知されます。 適格な村の参加者は、ランダム化について知りません。 結果は定期的に収集されたデータによって評価されるため、盲目状態が維持されます。 この無作為化は、ウェストミンスターでの拡張の現段階で CHWW を配布する最も公平な方法を提供し、選択と交絡バイアスを制御する評価を実施する理想的な機会となり、介入内での CHWW の影響を確実に評価できるようになります。対照村とは対照的な村。

6.7 コントロールアーム

対照グループは、上記の機能にアクセスできない通常のプライマリ ケア サービスです。 すべての参加村は、登録されている一般開業医から「通常の」ケアを受けることになります。

6.8 データ収集

CHWW の権限が広いということは、ライフコース全体にわたってアウトカムを適切に評価できることを意味しますが、この研究では、予防サービス (あらゆる種類の予防接種、がん検診プログラム、NHS の健康診断など) の摂取に対する影響がある場合のみに焦点を当てます。 ）。 結果は、ノースウェスト (NW) ロンドンのホール システム統合ケア (WSIC) データセットから得られる定期的に収集されるデータによって評価されます。 WSIC Data Access Group (SDRAG) への申請が承認され、この研究目的で定期的に収集されるデータの使用が承認されました。 各「村」（介入と制御）の 3 つの時点で定期的に収集されたデータ ソースを利用します。 WSIC データは、リンクされた一次医療および二次医療データ ウェアハウスから取得され、ロンドン北西部の人口 (230 万人) の 95% をカバーしています。 WSIC には識別可能な医療機関と郵便番号があり、人員配置などの医療提供者の変数へのマッピングとリンクが可能で、社会、地域、精神医療との連絡先も含まれています。 2023 年の時点で、WSIC には、CHWW の影響を世帯レベルで分析できるように、個々の記録を世帯にリンクするための固有物件参照番号 (UPRN) が組み込まれています。 介入グループと対照グループの（特定可能な）UPRN のフラグ付けは WSIC チームによって行われ、その後、すべての研究分析が匿名化されたデータを使用して実行されます。

ベースラインでは、すべての対象者、つまり 60 の「村」のそれぞれにマッピングされ GP 診療所に登録されている世帯の住民について、各村で完全なデータ抽出が行われます。 後続の各時点で、対象集団に対してデータ抽出が繰り返されます。

私たちの主な結果の尺度は、以前に説明され提案されたように、世帯レベルでの両グループのすべての予防接種、スクリーニング、および健康診断の受診状況の複合スコアです。(24) WSIC データは世帯ごとにグループ化されていないため、HCL は、調査に入力されたすべての世帯の住所と、これらの世帯が対照グループの介入を受けているかどうかを、WSIC データセット内でリンクされるように提供します。 アドレス照合または UPRN 照合アプローチの信頼性を確立します。 介入期間中のサービスに対する個人の適格性は、国のガイドラインと以前の取り組みによって決定されます。 二次アウトカムには、予定外の一般医受診、救急外来受診の合計、入院、再入院率、全死因死亡率が含まれます。

6.9 定量的アウトカム 主要な予防サービスの摂取に関する世帯レベルでの複合アウトカム。住民が受ける資格があり、介入期間中に受けたワクチン接種、がん検診、NHS 健康診断（現在の推奨事項/英国ガイドラインに基づく）として定義される。 1 年目と 2 年目の丸々の介入後。

二次

• 主な世帯複合結果の個々の要素
• 予定外の一般医の訪問
• 救急外来の合計訪問数
• 入院総数
• 30日再入院率と全死因死亡率

6.10 サンプルサイズ

60 の村を 1:2 (介入対制御) でランダム化して、観察遡及ベースライン期間を使用したクラスター並列設計にすると、予防サービスの摂取量が 10% 以内であると仮定して、絶対的な改善を検出するために 90% 以上の検出力 (2α=0.05) が得られます。 -通常のケア条件下での期間内クラス内相関係数 (ICC) は 0.15、ベースライン摂取量は 15% (パイロット評価から実証)。 この計算では「2 周期減衰」を想定しているため、同じ測定期間内のクラスター内相関が、異なる測定期間の相関と異なることが許容されます。 異なる期間のクラスター内相関は、同じ期間の相関の 80% であると仮定しました。 家庭内で繰り返された測定については、相関関係が 0.5 であると仮定しました。 最後に、この計算では各村に少なくとも 120 世帯が含まれると仮定しており、合計で少なくとも 7,200 世帯（介入にランダム化された 2,400 世帯、通常のケアにランダム化された 4,800 世帯）となります。 計算は、https://clusterrcts.shinyapps.io/rshinyapp/ で利用可能なオンライン光沢計算ツールを使用して実行されました。

6.11 統計分析 データは、治療意図原則に従って村ごとのクラスタリングを調整して世帯レベルで分析されます。つまり、介入への実際の曝露に関係なく、無作為化されたグループに従って各世帯を分析することによって行われます。 主要なモデルは、変量効果を使用してモデル化されたクラスター内相関を使用した反復測定ロジスティック回帰になります。 複数の測定（ベースライン期間中の測定と介入期間中の測定）による世帯内相関は、ランダム効果または反復効果を使用してモデル化されます。 介入効果は、調整されたオッズ比および 95% 信頼区間として推定され、調整された絶対差に変換されます。 詳細な統計分析計画が作成され、盲検化が解除される前に公開されます。

サブグループ分析は、感度分析、潜在的な共変量調整、二次エンドポイントの分析を含む事前に指定された分析計画に従って実施され、盲検化を解除する前に詳細な仮定（欠損データの処理など）が策定されます。

7. 研究スケジュール 運営グループの結成、研究のセットアップ、IRAS/HRA アプリケーション、DAG アプリケーション、統計分析計画 - 2023 年 Q3/4 データ抽出 WSIC - 2024 年第 2 四半期、2025 年第 2 四半期、2026 年第 2 四半期 統計分析、非盲検化 - 2026 年第 4 四半期 - 2027 年第 3 四半期 出版準備、配布 - 2007 年第 3 四半期

8. 倫理的配慮

この評価が行われるかどうかに関係なく、介入とランダム化の要素が発生するため、これに基づいて、インペリアル・カレッジ・ロンドン研究倫理委員会 (REC) のアドバイスに基づく倫理的配慮ではなく、保健研究機関 (HRA) の承認を申請しました。 ）。 倫理委員会は HRA の下にあり、HRA が承認を与える場合には倫理が含まれます。 また、当社は、この遡及的評価を目的とした WSIC データへのアクセスを申請し、その承認を得ています。これは、ロンドン北西部における研究目的でのデータの使用に対して提供される WSIC の世界倫理承認の範囲内にあります (現在の参照番号は REC18/WM)。 /0323/IRAS252449)。この研究には、遡及的に分析された匿名化された身元不明の日常的に収集されたデータのみが含まれるため、さらなる倫理的意見は必要ありません。 管理者がデータ主体の権利と自由に高いリスクをもたらす可能性のある処理活動を実行しようとする場合には常に DPIA が必要となるため、当社はデータ保護影響評価 (DPIA) を実施していません。 WP29 は、特定の種類の処理に伴う高リスクを評価するための基準のリストを作成しました。これには、特に次のようなものがあります。

• 評価またはスコアリング操作の存在、
• 自動化された意思決定の存在、
• 体系的なモニタリング、
• 特別なカテゴリのデータの使用、
• 大規模なデータ処理の存在、
• 異なるデータベース間のマッチング操作、
• 弱い立場にある個人に関連する個人データ、
• 新しいテクノロジーの使用、
• 処理により、データ主体が権利を行使したり、特定のサービスを利用したりすることが妨げられる可能性があるという事実。

私たちの研究は、これらの基準のいずれからも高リスクではありません。

9. データ安全性監視委員会 データ安全性監視委員会 (DSMC) は、すべてが WSIC の許容される使用とガバナンスに該当し、定期的に収集されたデータの遡及的で匿名の分析に基づいて SDRAG によって承認されているため、必要ありません。 一次データは収集されません。

10. 出版ポリシー 研究チームは、査読済みの出版物、政策文書、またはメディアリリースを介して結果を配布するための標準的な慣行を確保する責任を負います。 必要に応じて、コンテンツの適切性についてそのグループを導くために専門家の意見が求められます。 出版プロトコルが開発され、それに従うことになります。

11. 意義 CHWW は、満たされていないニーズの特定、ケアの調整、健康と社会的ケアの橋渡し、孤独と社会的孤立への対処、精神的健康問題の特定、住民の医療サービスへのアクセスの奨励、住宅や家庭内暴力などの困難な問題の解決などに効果的です。他にもいろいろあります(19) 2022 年以降、全米プライマリケア協会を通じて確立された実践コミュニティを基盤として (20)、CHWW の役割はブリッジウォーター (CHWW 10 か所)、カルダーデール (CHWW 12 か所) およびコーンウォール (CHWW 11 か所) でも試行されています。 フリムリー、ミルトン・ケインズ、サネット、ノーフォークなどの他の場所も同様のことを検討している。 National Association of Primary Care は、医療と社会的ケアを統合し、プライマリ ケアを強化するための頼りになる戦略として CHWW を推進しています (20)。 ウェストミンスターでの試験運用は、2022 年の Fuller Primary Care Stocktake Report(21) でベスト プラクティスのケーススタディとして引用され、英国王立総合診療医協会による品質改善賞にノミネートされたほか、地方自治体のイノベーションに対する MJ 賞にもノミネートされました。 2023年。 この研究は、プライマリ・ケアの将来に関する貴族院の調査で取り上げられ、グローバル・ノースがグローバル・サウスから学ぶ稀有な例として、複数の国内外のメディア報道で取り上げられました。(22,23) この研究は、プライマリケアに統合されたプロアクティブで超ローカルな地域主導の支援サービスの利点に関する新たな証拠基盤を裏付けるものとなります。 この調査結果は、十分なサービスを受けられていない人々に対する効果的な医療へのアクセスにおける根深い不平等を克服するための戦略を拡大するための、地域に関連した知識を前進させる可能性がある。 この調査を政策、医療提供者、消費者の交差点に置くことで、生成された証拠はシステム計画者の意思決定に情報を提供する大きな可能性を秘めています。 このようなアプローチが効果的で費用対効果が高いと判明すれば、英国の何百万人もの人々の毎日の医療にプラスの影響を与える可能性があります。

12. 参考文献

1. Walt G. 国家プログラムにおける地域医療従事者。 もう一組の手だけですか？ ミルトン・ケインズ、オープン・ユニバーシティ・プレス、1992年。
2. キャッセイ・H、テイラー・M、バーマン・PA。 地域医療従事者: 今後の方向性。 ジュネーブ、世界保健機関、1998年。
3. Lewin S et al 母子の健康と感染症の管理のためのプライマリおよび地域医療における一般医療従事者、Cochrane Database of Systematic Reviews 2010、Issue 3。
4. バロン RC、ライマー BK、ブレスロウ RA、コーツ RJ、カーナー J、メリロ S 他 乳がん、子宮頸がん、および結腸直腸がんのスクリーニングに対する系統的レビューに対する地域社会の需要を高めるための、クライアント主導の介入。 Am J 前の医学。 2008 7 月;35(1 補足):S34-55。
5. Viswanathan M、Kraschnewski J、Nishikawa B、他 地域医療従事者の介入の結果 医療研究・品質庁。 証拠報告書/技術評価番号 18。AHRQ 出版物 No. 09 E014、2009 年 6 月。
6. Kane SS、Gerretsen B、Scherpbier R、Dal Poz M、Dieleman M。低所得国および中所得国で児童保健介入を実施するための地域医療従事者の利用を含むランダム化対照試験の現実主義的な統合。 BMC ヘルス サービス リサーチ。 2010 10 13;10(1):286。
7. WHO (2012) - タスクシフティングを通じて主要な妊産婦および新生児の健康介入へのアクセスを改善するために、医療従事者の役割を最適化します。 https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241504843 から入手できます。
8. Bhaumik S、Moola S、Tyagi J、Nambiar D、Kakoti M. パンデミック対応のための地域医療従事者: 迅速な証拠の統合。 BMJグローバルヘルス。 2020 6 月 1;5(6):e002769。
9. ヘインズA、デバロスEF、ベルリンA、ヘイマンDL、ハリスMJ。 新型コロナウイルス感染症対応のための地域医療従事者の英国全国プログラム。 ランセット。 2020 4 11;395(10231):1173-5。
10. ハリス M. プライマリケアと公衆衛生の統合: ブラジルのやり方から学ぶ。 ロンドン J プリムケア (アビンドン)。 2012;4(2):126-32。
11. マシンコ J、マリーニョ デ ソウザ M de F、グアニス FC、ダ シルバ シモンエス CC。 地域ベースのプライマリケアの拡大へ: 1999 年から 2004 年のブラジルにおける家族医療プログラムと乳児死亡率の分析。 Soc Sci Med。 2007 11 月;65(10):2070-80。
12. マチンコ・J、リマ・コスタMF。 ブラジルにおける医療利用における水平的公平性（1998～2008年）。 健康における公平性に関する国際ジャーナル。 2012 年 6 月 21 日;11(1):33。
13. マシンコ J、ドウラード I、アキノ R、ボノロ P デ F、リマ コスタ MF、メディナ MG 他 ブラジルにおけるプライマリケアの大幅な拡大は、不必要な入院の減少につながりました。 ヘルスアフ（ミルウッド）。 2010 年 12 月;29(12):2149-60。
14. ラセラ D、ハーハイ MO、パンポネット ML、アキノ R、バレット ML。 ブラジルにおける心臓および脳血管疾患による死亡率に対するプライマリヘルスケアの影響: 長期的なデータの全国分析。 BMJ。 2014 7 3;349:g4014。
15. ロシャR、ソアレスRR。 地域ベースの健康介入の影響の評価: ブラジルの家族健康プログラムからの証拠。 健康エコ。 2010 9 月;19 補足:126-58。
16. 健康増進と格差対策室。 公衆衛生プロファイル。 https://fingertips.phe.org.uk から入手できます。
17. 国家統計局。 https://geoportal.statistics.gov.uk/datasets/ons:: lower-layer-super-output-area-2001-to-ward-2011-lookup-in-england-andwales/About で入手できます。
18. Junghans C、Antonacci G、Williams A、Harris M. ブラジルの地域医療従事者モデルの普遍的で積極的なアウトリーチから学ぶ: 地域保健福祉従事者イニシアチブの影響。 英国の貧困地域におけるワクチン接種、がん検診、NHS健康診断の受診率について。 BMC ヘルス サービス リサーチ (近日公開予定)。
19. ウェストミンスター、インペリアル・カレッジ・ロンドンでの CHWW プログラムの 1 年目評価、2022 年 6 月。
20. 全国プライマリケア協会。 地域保健福祉労働者プログラム。 https://napc.co.uk/community-health-and-wellbeing-worker-programme/ から入手できます。
21. イギリスのNHS。 プライマリケアを統合するための次のステップ: 完全な在庫調査レポート。 https://www.england.nhs.uk/publication/next-steps-for-integrating-primary-care-fuller-stocktake-report/ から入手できます。
22. BBCのニュース。 NHS がブラジルから学んでいること。 ご覧いただけます: https://www.bbc.co.uk/news/health-65530272。
23. GPオンライン。 ポッドキャスト: ブラジルの取り組みが一般診療にどのように役立ち、2023 年の成果を向上できるか。 https://www.gponline.com/podcast-initiative-brazil-help-general-practice-improve-outcomes/article/1824651 から入手できます。
24. ワット H、ハリス M、ノイズ J、ウィテカー R、ホア Z、エドワーズ RT、他。 複雑な介入の複合結果スコアの開発 - 地域医療従事者の影響を測定します。 試練。 2015 年 3 月 21 日;16(1):107。