Yhteisön terveystyöntekijöiden vaikutus ennaltaehkäisevien hoitopalvelujen käyttöön Lontoossa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa

Tausta

Maallikon terveystyöntekijät (CHW) ovat halpa vaihtoehto kalliimmille terveydenhuollon ammattilaisille, kun he suorittavat joitain toimenpiteitä, kuten terveyden edistämisen perusneuvoja, jotka eivät vaadi pitkälle erikoistunutta terveydenhuoltohenkilöstöä.(1,2) Hyvin suoritetut tutkimukset osoittavat, että maallikoiden CHW:t vaikuttavat merkittävästi alle 5-vuotiaiden rokotusohjelman suorittamisasteeseen (RR 1,22, 1,10-1,37, p<0,001);(3) vähentää alle 5-vuotiaiden yleistä sairastuvuutta (RR 0,86, 0,75-0,99, p < 0,05); (3) kolminkertainen yksinomainen imetys 6 kuukauden kohdalla (RR 2,78, 1,74-4,44, p<0,001);(3) parantaa rintojen ja kohdunkaulan seulontamääriä 9,3 % ja 8,1 % (4,5) parantaa diabeteksen tuloksia ja verenpaineen hallintaa (5,6) Maallikkotyöntekijät voivat olla vähemmän päteviä kuin lääkärit tai sairaanhoitajat, mutta koska he ovat paikallisesta yhteisöstä, he ymmärtävät ja ymmärtävät paremmin paikallisia asioita ja vastaavat yhteisön tarpeisiin paljon tehokkaammin kuin terveydenhuollon ammattilainen. Viimeaikaiset realistiset synteesit ovat osoittaneet, että CHW:t parantavat julkisten palvelujen saatavuutta ja lisäävät palvelemiensa ihmisten itsetuntoa ja itsetehokkuuden tunnetta.(6) Maailman terveysjärjestön (WHO) kaikille jäsenvaltioille suosittelema(7) CHW:llä on tärkeä rooli väestöpohjaisen perushoidon tarjoamisessa, erityisesti vastauksena COVID19-tautiin ja rokotteiden epäröintiin.(8) Englanti on kuitenkin ollut hidas omaksumassa kansallista, skaalattua CHW-työvoimaa, kuten on nähty muissa maissa, kuten Pakistanissa, Etiopiassa ja Brasiliassa.(9)

Vuodesta 1994 lähtien Brasilian skaalattu kansallinen CHW-malli on johtanut merkittäviin parannuksiin väestön terveydellisissä tuloksissa. Sen sijaan, että keskittyisi ensisijaisesti tarpeisiin tai sosiodemografisiin ominaisuuksiin, kukin CHW on vastuussa 100–150 kotitaloudesta määritellyillä maantieteellisillä alueilla, ja he vierailevat jokaisessa taloudessa kuukausittain tai jopa useammin. Tämä on ennakoiva, pitkittäinen lähestymistapa, jossa CHW:t rakentavat luottamusta ja jatkuvaa sitoutumista kotitalouksiin. Se on johtanut parantuneeseen immunisointiin ja seulontatutkimuksiin henkilökohtaisen ja räätälöidyn tuen, neuvojen ja opasteiden ansiosta, jotka perustuvat heidän intiimiin ymmärrykseensä kotitalouden jäsenistä, ja niissä käsitellään huolenaiheita, kulttuurisia mieltymyksiä, väärää tietoa ja pääsyyn liittyviä kysymyksiä. Tämä antaa heille mahdollisuuden vastata kaikkien perheenjäsenten tarpeisiin ja huolenaiheisiin paljon tehokkaammin kuin silloin, kun eri perheenjäsenet kohdennetaan heidän sosio-demografisten ja kliinisten ominaisuuksiensa mukaisesti, kuten Yhdistyneessä kuningaskunnassa tapahtuu.(10) CHW:t yhdistävät perheet laajempaan terveyteen ja yhteiskuntaan. hoitoekosysteemi, joka johtaa sairaaloiden käytön vähenemiseen, vastaanottoihin ja eriarvoisuuteen ajan myötä. Brasilia käyttää nyt 270 000 CHW:tä kattamaan 100 miljoonaa ihmistä eri puolilla maata.(9,10) CHW:t ovat osittain olleet vastuussa imeväiskuolleisuuden 4,5 prosentin laskusta jokaista CHW-roolin 10 prosentin lisäystä kohti;(11) köyhiä suosiva kasvu horisontaalisessa terveydenhuollossa; (12) 13 prosentin vähennys sairaalahoidoissa perusterveydenhuollon herkkien tilojen vuoksi kunnissa, joissa on paljon sairastuneita, vaikka otetaan huomioon maalliset muutokset ja muut hämmentävät muuttujat,(13) ja sydän- ja verisuonisairauksien kuolleisuus 34 prosentilla alueilla, joilla on korkea CHW-mallin kattavuus.(14) Brasiliassa tämä järjestelmä on maksanut vain 60 dollaria henkilöä kohden vuodessa.(15)

Konteksti

Westminster on yksi huonoimmin suoriutuvista paikallisviranomaisista rokotusten suhteen (78 % tuhkarokko, sikotauti, vihurirokko (MMR) MMR1, 85 % kurkkumätä, tetanus ja hinkuyskä (DPT), 60 % COVID1, 53 % COVID2, 21 % COVID Booster, 38 % vastaanotto-ikäisistä influenssarokotteesta, 61 % yli 65-vuotiaista influenssarokotteesta,(16) johtuen sen tilapäisestä väestöstä (61 % sosiaalisesta vuokrasta),(8) mutta myös mustien, aasialaisten ja etnisten vähemmistöjen suuresta osuudesta (BAME) ) asukkaat (49 %) [16] ja äskettäin muuttaneet (28 % kotitalouksista ei puhu englantia).(17) Heinäkuussa 2021 Westminsterin neuvosto pilotoi Churchill Gardens Council Estatessa uutta Community Health and Wellbeing Worker (CHWW) -roolia, joka sai inspiraationsa brasilialaisen perushoidon lähestymistavasta, jossa CHWW:t ovat vastuussa määritellyistä mikroalueista, joissa kussakin on noin 120 kotitaloutta. on valtuutettu vierailemaan jokaisessa kerran kuukaudessa antamaan terveystietoa, viitoitettu palveluihin, tunnistamaan tyydyttämätön tarve sekä edistämään terveyttä ja hyvinvointia. Arvioinnissa Churchill Gardensin pilottihankkeesta, johon osallistui vain neljä CHWW:tä, jotka vierailivat kukin 120 kotitaloudessa ensimmäisen toimintavuoden aikana, todennäköisyys rokotusten (47 %), seulonnan (82 %) ja terveystarkastuksen (190 %) käyttöönotolle oli lisääntynyt. ) vierailluissa kotitalouksissa verrattuna kotitalouksiin, joissa ei ole vierailtu, kyseisiin palveluihin oikeutettujen asukkaiden osalta. Tämä johtui ennakoivasta (kuukausittaisilla kotikäynneillä) näihin palveluihin oikeutettujen asukkaiden tunnistamisesta, kiireellisten sosiaalihuollon huolenaiheiden ratkaisemisesta ja mielekkäästä terveydestä ja hyvinvoinnista käymisestä.(18) Tämän kokemuksen perusteella Westminsterin kaupunginvaltuusto (WCC), Healthcare Central London (HCL) (neljä Primary Care Networkia Westminsterissä) ja One Westminster (vapaaehtoinen sektori) ovat tehneet yhteistyötä laajentaakseen CHWW-pilotin Lower Super Output Areas (LSOA) -alueille. ) Pohjois- ja Lounais-Westminsterissä alimmilla 20 prosentin puutteen senttiileillä. NHS Englandin kautta saatujen lisäroolien korvausjärjestelmän varojen avulla rekrytoidaan vielä kaksikymmentä CHWW:tä syys- ja joulukuun 2023 välisenä aikana. Tämän tutkimuksen yleisenä tavoitteena on arvioida, johtaako skaalattu CHWW-interventio ennaltaehkäisevien hoitopalvelujen (rokotukset kaikenikäisille, syöpäseulonnat (rinta-, kohdunkaulan ja suolisto) ja NHS-terveystarkastukset) parempaan käyttöön kotitalouksissa, joilla on suuri tarve (alkuun). 20 % deprivation index) Lontoossa.

Interventio

CHWW:t ovat kokonaisvaltainen, kattava, yhteisöllinen tukirooli. Heidät rekrytoidaan paikallisesta yhteisöstä (tai kävelyetäisyydellä siitä), maksetaan kokoaikaisesti tai lähes täysipäiväisesti, ja he tarjoavat tukea ja neuvoja kaikilla elämän osa-alueilla ja kaikille ikäryhmille. Näitä ovat muun muassa imetysneuvonta, rokotusten ja seulonnan edistäminen ja neuvonta, terveelliset elämäntavat ja hyvinvoinnin edistäminen, yhteisön yhteenkuuluvuuden ja sosiaalisen eristäytymisen parantaminen, asumisen ja sosiaalihuollon tuen tarjoaminen, opasteet laajempiin palveluihin, kotitalouksien tyydyttämättömien tarpeiden tunnistaminen , tunnistaa kroonisten sairauksien ja mielenterveysongelmien varhaiset merkit ja tukemalla niiden hallintaa sekä ohjaamalla tarvittaessa perusterveydenhuoltotiimiin, yhteisön säätiöihin, vapaaehtoispalveluihin ja neuvoston palveluihin.

Jokainen CHWW kattaa noin 120 kotitaloutta määritellyillä maantieteellisillä alueilla Pohjois- ja Lounais-Westminsterissä. Alimman 20 %:n puutteen alemmat supertuotantoalueet (LSOA) on määritelty ensisijaisiksi alueiksi CHWW:ille, ja näiden LSOA-alueiden sisällä on kartoitettu kuusikymmentä "kylää", joissa kussakin on 120 kotitaloutta. Nämä "kylät" ovat kaikki paikkakuntia, joissa yli 80 % asukkaista on rekisteröitynyt kolmeen osallistuvaan yleislääkärin vastaanotolle, joihin CHWW:t integroidaan osaksi heidän perusterveydenhuoltotiimiään. Tarkoituksena on, että kaikki kylät saisivat lopulta CHWW:t osana laajempaa politiikkaa, jolla luodaan työvoimaa, joka on enemmän paikkaperusteista, ennakoivampaa ja yksilöllisempää, mutta koska tässä laajennusvaiheessa ei palkata tarpeeksi CHWW:itä kattamaan kaikkia " kylissä ja ottaen huomioon CHWW:n oikeudenmukaisen ja tasapuolisen jaon tarpeen tässä laajennuksen vaiheessa, palveluntarjoajakonsortio (HCL, WCC ja One Westminster) on päättänyt jakaa satunnaisesti "kylät" joko vastaanottaakseen CHWW:n tai ei. Asukkailla on näin ollen yhtäläiset mahdollisuudet saada CHWW:n palvelut, mikä tarjoaa täydellisen mahdollisuuden vankkaan, rinnakkaiseen klusteritutkimukseen, jolla määritetään CHWW:n vaikutukset interventioalueilla verrattuna kontrollialueisiin käyttämällä retrospektiivistä tietojen analysointia, kuten esim. perusterveydenhuollon palvelujen käyttö, ennaltaehkäisevä palvelun käyttö ja toissijaisen hoidon käyttö kontrolli- ja interventiotalouksissa.

Interventio sisältää kuukausittain (tai useammin) kylään osoitetun CHWW:n kotikäyntejä, joita täydentää digitaalisesti yhteensopiva interventiosovellus, joka sisältää muistutuksia ja interaktiivisia koulutusmateriaaleja osallistujille. Kylään osoitettu CHWW ottaa yhteyttä kaikkiin kylien kotitalouksiin, joille on osoitettu tuki, riippumatta väestörakenteen ominaisuuksista ja aiemmista tarpeista. CHWW:t pyrkivät vierailemaan kaikissa kotitalouksissa kuukausittain rakentaen pitkittäisen suhteen jokaisen kotitalouden kanssa, jotta kuukaudesta toiseen ilmenevät ongelmat saadaan talteen ajoissa.

6. Menetelmät 6.1 Tutkimushypoteesi

Testattava hypoteesi on, että monipuolinen, ennakoiva, paikkaperusteinen, naapuritason yhteisöterveystyöntekijän johtama interventio parantaa ennaltaehkäisevien hoitopalvelujen ottamista kotitalouksille korkean puutteen alueilla.

6.2 Kokeilu/tutkimussuunnittelu

Tämä on retrospektiivinen, havainnollinen arvio ennaltaehkäisevien palvelujen käyttöönotosta CHWW-interventioon osoitetuissa kotitalouksissa verrattuna tavanomaista hoitoa saaneisiin kotitalouksiin. Hyödyntämällä CHWW:n satunnaista jakamista kahdellekymmenelle kuudestakymmenestä "kylästä", jotka on tunnistettu LSOA:issa alimman 20 prosentin puutteen indeksissä, arvioinnissa verrataan tuloksia rinnakkaisissa interventio- ja kontrolliklustereissa takautuvaan lähtötilanteen tarkkailujaksoon. 120-150 kotitaloutta kylää kohti kokopäiväistä CHWW:tä kohden.

6.3 Tutkimuspopulaatio ja -ympäristö

Vaikka Westminster on yksi Lontoon rikkaimmista kaupunginosista, jossa asuu hallitus Whitehallissa ja tärkeimmät turistikohteet, Westminster on Lontoon keskustan kaupunginosa, jolle on ominaista korkea köyhyysalue, jossa on monia valtuuston tai sosiaalisia asuntoalueita, joissa on suuri siirtolaisväestö. sosioekonomiset tarpeet, ohimenevät väestöt ja ihmiset, joilla on useita tyydyttämättömiä terveyden- ja sosiaalihuollon tarpeita. Pimlicon ja Lisson Groven valtuuston kartanot ovat erityisen haastavia suuren tarpeen ja vaikeasti tavoitettavissa olevien väestöryhmien kannalta. Molemmat Pohjois- ja Lounais-Westminster-alueet ovat Westminster Councilin ja sen kumppaniorganisaatioiden ensisijaisia ​​maantieteellisiä alueita tyydyttämättömien tarpeiden käsittelemiseksi ja palvelujen saatavuuden parantamiseksi. Tämän tutkimuksen yhteydessä laajennetun CHWW-joukon käyttöönotto sopii hyvin palveluiden saatavuuden parantamiseen, asukkaiden tukemiseen kotinsa läheisyydessä sekä tyydyttämättömien tarpeiden tunnistamiseen ja käsittelemiseen. Noudattaen kuitenkin CHWW:iden käyttöönottomallia palveluntarjoajaorganisaatiot (HCL, WCC ja One Westminster) ovat tunnistaneet kymmenen LSOA:ta alimmassa 20 prosentin puutteessa näillä laajemmilla maantieteellisillä alueilla. Näissä LSOA:issa HCL on tunnistanut kaikki asukkaat, jotka ovat rekisteröityneet yleislääkärin vastaanotolle Westminsterissä ja muualla. Se on kartoittanut asukkaat kotitalouksiin yhdistämällä täydelliset osoitteet perusterveydenhuollon asiakirjoista ja sitten maantieteellisesti paikannettu kotitaloudet erillisiksi "kyliksi", joissa kussakin on noin 120 kotitaloutta. On noin kuusikymmentä "kylää", joissa yli 80 % asukkaista on rekisteröitynyt kolmeen kumppanina toimivaan yleislääkärin vastaanotolle (Lisson Grove Medical Center, Paddington Green Health Center North Westminsterissä ja Victoria Medical Centre) South Westminsterissä. Jokainen klusteri allokoidaan joko vastaanottamaan interventio (CHWW) tai toimimaan kontrollina. Mukana ovat minkä ikäiset tahansa asukkaat, jotka ovat rekisteröityneet osallistuviin North- ja South Westminsteriä palveleviin yleislääkäripalveluihin ja jotka asuvat klusterien kotitalouksissa.

6.4 Kelpoisuuskriteerit Tutkimusjoukko sisältää kaikki asukkaat, jotka ovat oikeutettuja CHWW-interventioon, jos he ovat rekisteröityneet yleislääkärin vastaanotolle ja asuvat LSOA:n postinumerossa, joka on alhaalla, eli köyhimmissä, 20 % deprivaatioindeksissä. Westminsterin Lisson Groven tai Paddington Greenin osastot.

6.5 Kohortin tunnistaminen HCL tunnistaa kohdekohortin osoitteen, deprivaatioindeksin ja sen yleislääkärin vastaanoton perusteella, johon heidät on rekisteröity.

6.6 Satunnaistaminen ja allokoinnin salaus

HCL suorittaa "kylä" (klusteri) tason, 1:2, tietokonepohjaisen satunnaistamisen. HCL jakaa satunnaisesti CHWW:t kartoitetuille "kylille", jotta asunnoilla on yhtäläiset mahdollisuudet saada CHWW:n palvelut. Satunnaistaminen ositetaan pohjoisessa ja etelässä tukikelpoisten kylien ja näille kahdelle alueelle myönnettyjen CHWW-alueiden määrän perusteella. Satunnaistaminen ei ole pienempi kuin 1:1 ja enemmän kuin 1:3. Perustietojen keruun jälkeen satunnaistaminen suoritetaan kylätasolla. Kylien jakamisen interventioon tai valvontaan suorittaa riippumaton tilastotieteilijä käyttämällä tietokoneella luotua maantieteellisen alueen mukaan ositettua satunnaisjakosekvenssiä. Vain klusterin edustajat saavat tiedon allokoinnista, kun satunnaistaminen on suoritettu. Tukikelpoiset kylän osallistujat eivät ole tietoisia satunnaistamisesta. Tuloksia arvioidaan rutiininomaisesti kerätyillä tiedoilla - näin sokeat säilyvät. Tämä satunnaistaminen tarjoaa oikeudenmukaisimman tavan jakaa CHWW:t tässä laajennuksen vaiheessa Westminsterissä, ja se on ihanteellinen tilaisuus suorittaa arviointi, joka valvoo valintaa ja hämmentäviä harhoja, mikä mahdollistaa vankan arvioinnin CHWW:n vaikutuksista interventioon. kylissä toisin kuin kontrollikylissä.

6.7 Ohjausvarsi

Kontrolliryhmä on tavallinen perusterveydenhuolto ilman pääsyä yllä kuvattuihin ominaisuuksiin. Kaikki osallistuvat kylät saavat "tavallista" hoitoa yleislääkärin vastaanotolta, johon ne ovat ilmoittautuneet.

6.8 Tiedonkeruu

CHWW:n laajan toimivallan ansiosta tuloksia voidaan arvioida koko elämän ajan, mutta tässä tutkimuksessa keskitytään vain mahdollisiin vaikutuksiin ehkäisevien palvelujen käyttöön (kaiken tyyppiset rokotukset, syöpäseulontaohjelmat ja NHS:n terveystarkastukset). ). Tuloksia arvioidaan rutiininomaisesti kerätyillä tiedoilla, jotka on johdettu Northwest (NW) London Whole Systems Integrated Care (WSIC) -tietojoukosta. WSIC Data Access Groupille (SDRAG) on hyväksytty hakemus, joka antaa luvan rutiininomaisesti kerättyjen tietojen käyttöön tähän tutkimustarkoitukseen. Hyödynnämme rutiininomaisesti kerättyjä tietolähteitä 3 ajankohdassa kustakin "kylästä" (interventio ja valvonta). WSIC-tiedot saadaan linkitetystä perus- ja toissijaisen terveydenhuollon tietovarastosta, joka kattaa 95 % Luoteis-Lontoon väestöstä (2,3 miljoonaa asukasta). WSIC:llä on tunnistettavissa olevat hoitoorganisaatiot ja postinumerot, jotka mahdollistavat terveydenhuollon tarjoajien muuttujien, kuten henkilöstön, kartoittamisen ja linkittämisen, ja se sisältää yhteyksiä sosiaali-, yhteisö- ja mielenterveyshuoltoon. Vuodesta 2023 lähtien WSIC sisältää yksilöllisen kiinteistön viitenumeron (UPRN), joka yhdistää yksittäiset tietueet kotitalouksiin, mikä mahdollistaa kotitaloustason analyysin CHWW:n vaikutuksista. Interventio- ja kontrolliryhmien (tunnistettavissa olevien) UPRN:ien merkitsemisen tekee WSIC-tiimi, minkä jälkeen kaikki tutkimusanalyysit suoritetaan käyttämällä tunnistamattomia tietoja.

Lähtötilanteessa jokaisessa kylässä tehdään täydellinen tietoote kaikista tukikelpoisista ihmisistä eli niiden kotitalouksien asukkaista, jotka on kartoitettu kuhunkin 60 kylään ja rekisteröity yleislääkärin vastaanotolle. Jokaisena myöhempänä ajankohtana dataotteet toistetaan kohdejoukolle.

Ensisijainen tulosmittarimme on yhdistelmäpisteet kaikista rokotuksista, seulonnasta ja terveystarkastuksesta molemmissa ryhmissä kotitalouksien tasolla, kuten aiemmin on kuvattu ja ehdotettu.(24) Koska WSIC-tietoja ei ole ryhmitelty kotitalouksien mukaan, HCL ilmoittaa kaikkien tutkimukseen osallistuvien kotitalouksien osoitteet ja ovatko ne kontrolliryhmien välissä, jotta ne voidaan linkittää WSIC-tietoaineistoon. Selvitämme joko osoitteensovitus- tai UPRN-sovituslähestymistavan luotettavuuden. Yksilöllinen kelpoisuus palveluihin interventiojakson aikana määräytyy kansallisten ohjeiden ja aiemman käyttöasteen mukaan. Toissijaisiin tuloksiin kuuluvat suunnittelemattomat yleislääkärikäynnit, päivystyspoliklinikalla käynnit yhteensä, sairaalahoidot, uudelleenvastaanottoluvut ja kaikista syistä johtuva kuolleisuus.

6.9 Määrälliset tulokset Ensisijainen Yhdistelmätulos kotitalouksien tasolla ennaltaehkäisevien palvelujen käyttöönotosta, joka määritellään seuraavasti: rokotukset, syöpäseulonnat ja NHS:n terveystarkastukset (nykyisten suositusten/Yhdistyneen kuningaskunnan ohjeiden perusteella), joihin asukkaat olivat oikeutettuja ja jotka saatiin interventiojakson aikana - ensimmäisen ja toisen täyden interventiovuoden jälkeen.

Toissijainen

• Kotitalouden ensisijaisen yhdistelmätuloksen yksittäiset komponentit
• suunnittelemattomat yleislääkärikäynnit
• päivystyskäyntien kokonaismäärä
• sairaalahoitoja yhteensä
• 30 päivän uudelleenottoprosentit ja kaikista syistä johtuva kuolleisuus

6.10 Näytteen koko

Kuusikymmentä kylää, jotka on satunnaistettu suhteessa 1:2 (interventio vs. kontrolli) klusterin rinnakkaiseen suunnitteluun, jossa on havainnoiva retrospektiivinen perusjakso, antaa > 90 % tehon (2α=0,05) havaita absoluuttinen 10 % parannus ennaltaehkäisevien palvelujen käyttöönotossa olettaen -jakson sisäinen korrelaatiokerroin (ICC) 0,15 ja lähtötaso 15 % tavallisissa hoito-olosuhteissa (osoitettu pilottiarvioinnista). Tämä laskelma olettaa "kahden jakson vaimenemisen", mikä mahdollistaa sen, että klusterin sisäinen korrelaatio saman mittausjakson sisällä eroaa eri mittausjakson korrelaatiosta. Olemme olettaneet, että klusterin sisäinen korrelaatio eri ajanjaksoilta olisi 80 % saman ajanjakson korrelaatiosta. Toistuville kotitalouden sisäisille mittauksille olemme olettaneet korrelaation olevan 0,5. Lopuksi tässä laskelmassa oletetaan, että jokaisessa kylässä on vähintään 120 kotitaloutta, jolloin tuloksena on yhteensä vähintään 7 200 kotitaloutta (2 400 satunnaistettuna interventioon ja 4 800 satunnaistettuna tavalliseen hoitoon). Laskelmat suoritettiin käyttämällä online-shiny-laskinta, joka on saatavilla osoitteessa https://clusterrcts.shinyapps.io/rshinyapp/.

6.11 Tilastolliset analyysit Tiedot analysoidaan kotitaloustasolla mukauttamalla klusterointia kyläkohtaisesti hoitotarkoituksen periaatteen mukaisesti eli analysoimalla jokainen kotitalous satunnaistetun ryhmän mukaan riippumatta todellisesta interventiolle altistumisesta. Päämalli on toistuvan mittauksen logistinen regressio, jossa klusterin sisäiset korrelaatiot mallinnetaan satunnaisvaikutusten avulla. Kotitalouden sisäiset korrelaatiot, jotka johtuvat useista mittauksista (mittattaessa perusjakson aikana ja yhdessä interventiojakson aikana), mallinnetaan käyttämällä satunnaisia ​​tai toistuvia vaikutuksia. Interventiovaikutus arvioidaan oikaistuna kerroinsuhteena ja 95 %:n luottamusvälinä ja muunnetaan oikaistuksi absoluuttiseksi erotukseksi. Yksityiskohtainen tilastollinen analyysisuunnitelma laaditaan ja asetetaan julkisesti saataville ennen sokeuden poistamista.

Alaryhmäanalyysit suoritetaan ennalta määritellyn analyysisuunnitelman mukaisesti, mukaan lukien herkkyysanalyysit, mahdolliset kovariaattisäädöt, toissijaisten päätepisteiden analyysit ja yksityiskohtaiset oletukset (esim. puuttuvien tietojen käsittely) kehitetään ennen sokeuden poistamista.

7. Tutkimuksen aikajanat Ohjausryhmän muodostaminen, tutkimuksen kokoaminen, IRAS/HRA-sovellus, DAG-sovellus, tilastollinen analyysisuunnitelma - Q3/4 2023 Dataote WSIC - Q2, 2024, Q2 2025, Q2 2026 Tilastollinen analyysi, sokeuden poistaminen - Q4, 2026 - Q3 2027 Julkaisun valmistelu, jakelu - Q3 2007

8. Eettiset näkökohdat

Interventio ja satunnaistaminen tapahtuu riippumatta siitä, tapahtuuko tämä arviointi vai ei, ja siksi olemme hakeneet tämän perusteella Health Research Authorityn (HRA) hyväksyntää eettisen huomion sijaan Imperial College London Research Ethics Committeen (REC) ohjeiden mukaisesti. ). Eettinen komitea istuu HRA:n alaisuudessa, ja kun HRA antaa hyväksynnän, se sisältää eettiset asiat. Olemme myös hakeneet ja saaneet hyväksynnän pääsylle WSIC-tietoihin tätä takautuvaa arviointia varten, mikä kuuluu WSIC:n maailmanlaajuisen eettisen hyväksynnän piiriin, joka on myönnetty tietojen käytölle tutkimustarkoituksiin Luoteis-Lontoossa (nykyinen viite on REC18/WM /0323/IRAS252449). Koska tutkimus sisältää vain anonymisoitua, tunnistamattomia rutiininomaisesti kerättyä dataa, joka analysoidaan takautuvasti, se ei vaadi enempää eettistä lausuntoa. Emme ole suorittaneet tietosuojavaikutusten arviointia (DPIA), koska DPIA on tarpeen aina, kun rekisterinpitäjät aikovat suorittaa käsittelytoimia, jotka todennäköisesti aiheuttavat suuren riskin rekisteröityjen oikeuksille ja vapauksille. WP29 kehitti luettelon kriteereistä tietyntyyppiseen käsittelyyn liittyvän suuren riskin arvioimiseksi, mukaan lukien muun muassa:

• arviointi- tai pisteytysoperaatioiden olemassaolo,
• automaattisen päätöksenteon olemassaolo,
• järjestelmällinen seuranta,
• erityisten tietoluokkien käyttö,
• laajamittaisen tietojenkäsittelyn olemassaolo,
• täsmäämistoiminnot eri tietokantojen välillä,
• haavoittuvia henkilöitä koskevat henkilötiedot,
• uusien teknologioiden käyttö,
• se, että käsittely voi estää rekisteröityä käyttämästä oikeuksiaan tai käyttämästä tiettyä palvelua.

Tutkimuksemme ei ole korkea riski minkään näistä kriteereistä.

9. Tietoturvallisuuden seurantakomitea Tietoturvallisuuden seurantakomiteaa (DSMC) ei vaadita, koska kaikki kuuluvat WSIC:n hyväksyttävään käyttöön ja hallintoon, ja SDRAG on sen hyväksynyt rutiininomaisesti kerättyjen tietojen retrospektiivisen, anonyymin analyysin perusteella. Ensisijaisia ​​tietoja ei kerätä.

10. Julkaisukäytännöt Tutkimusryhmä on vastuussa siitä, että tulosten levittämistä koskevat standardikäytännöt joko vertaisarvioitujen julkaisujen, politiikka-asiakirjojen tai tiedotusvälineiden kautta. Tarvittaessa pyydetään asiantuntijalausuntoa, joka ohjaa ryhmää sisällön tarkoituksenmukaisuudesta. Julkaisuprotokolla kehitetään ja sitä seurataan.

11. Merkitys CHWW:t ovat tehokkaita tunnistamaan tyydyttämättömät tarpeet, koordinoimaan hoitoa, yhdistämään terveys- ja sosiaalihuoltoa, puuttumaan yksinäisyyteen ja sosiaaliseen eristyneisyyteen, tunnistamaan mielenterveysongelmia, rohkaisemaan asukkaita käyttämään terveydenhuoltopalveluja, ratkaisemaan vaikeita asumiseen tai perheväkivaltaan liittyviä ongelmia ja monia muutakin muuta.(19) Vuodesta 2022 lähtien National Association of Primary Care -yhdistyksen (20) kautta perustetun käytäntöyhteisön pohjalta CHWW-roolia on pilotoitu myös Bridgewaterissa (kymmenen CHWW:tä) Calderdalessa (kaksitoista CHWW:tä) ja Cornwallissa (yksitoista CHWW:tä). Muut paikat, kuten Frimley, Milton Keynes, Thanet ja Norfolk, haluavat kaikki tehdä samoin. National Association of Primary Care edistää CHWW:tä strategiana, jolla integroidaan terveydenhuolto ja sosiaalihuolto ja vahvistetaan perusterveydenhuoltoa.(20) Westminsterin pilotti mainittiin parhaan käytännön tapaustutkimuksena vuoden 2022 Fuller Primary Care Stocktake Report -raportissa(21), ja Royal College of General Practitioners ehdotti sen laadunparannuspalkinnolle sekä MJ-palkinnolle paikallisviranomaisten innovaatiosta 2023. Teos on esillä House of Lords Inquiry to the Future of Primary Care -tutkimuksessa, ja se on esiintynyt useissa kansallisissa ja kansainvälisissä tiedotusvälineissä harvinaisena esimerkkinä globaalista pohjoisesta oppimisesta globaalilta etelältä.(22,23) Tämä tutkimus tukee nousevaa näyttöä perusterveydenhuoltoon integroidun ennakoivan, hyperpaikallisen, yhteisövetoisen tukipalvelun hyödyistä. Löydökset todennäköisesti edistävät paikallisesti relevanttia tietämystä strategian laajentamisesta, jolla voidaan voittaa juurtunut eriarvoisuus tehokkaan terveydenhuollon saatavuudessa alipalveltujen väestöryhmien osalta. Sijoittamalla tämä tutkimus politiikan, terveydenhuollon tarjoajien ja kuluttajien leikkauspisteeseen saadulla todisteella on merkittävää potentiaalia järjestelmän suunnittelijoiden päätöksentekoon. Jos tällaiset lähestymistavat todetaan tehokkaiksi ja kustannustehokkaiksi, ne voivat vaikuttaa positiivisesti miljoonien ihmisten terveydenhuoltoon Yhdistyneessä kuningaskunnassa päivittäin.

12. Viitteet

1. Walt G. Yhteisön terveydenhuollon työntekijät kansallisissa ohjelmissa. Vain toinen käsipari? Milton Keynes, Open University Press, 1992.
2. Kahssay H, Taylor M, Berman PA. Yhteisön terveystyöntekijät: tie eteenpäin. Geneve, Maailman terveysjärjestö, 1998.
3. Lewin S et al Maallikoiden terveydenhuoltotyöntekijät äitien ja lasten terveydenhuollon ja yhteiskunnan perusterveydenhuollossa sekä tartuntatautien hallinnassa Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3.
4. Baron RC, Rimer BK, Breslow RA, Coates RJ, Kerner J, Melillo S, et ai. Asiakaskohtaiset interventiot rinta-, kohdunkaulan- ja paksusuolensyövän seulonnan kysynnän lisäämiseksi, järjestelmällinen katsaus. Am J Prev Med. 2008 heinäkuu;35(1 Suppl):S34-55.
5. Viswanathan M, Kraschnewski J, Nishikawa B, et ai. Yhteisön terveydenhuollon tutkimus- ja laatuviraston tulokset. Todistusraportti/teknologian arviointinumero 18. AHRQ-julkaisu nro 09 E014 kesäkuu 2009.
6. Kane SS, Gerretsen B, Scherpbier R, Dal Poz M, Dieleman M. Realistinen synteesi satunnaistetuista kontrollitutkimuksista, joissa käytettiin yhteisön terveydenhuollon työntekijöitä lasten terveydenhuoltotoimenpiteiden toteuttamiseen matala- ja keskituloisissa maissa. BMC Health Services Research. 2010, 13. lokakuuta;10(1):286.
7. WHO (2012) - Terveydenhuollon työntekijöiden roolien optimointi, jotta parannettaisiin pääsyä tärkeimpiin äitien ja vastasyntyneiden terveydenhuoltotoimenpiteisiin tehtävien vaihtamisen avulla. Saatavilla osoitteessa: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241504843.
8. Bhaumik S, Moola S, Tyagi J, Nambiar D, Kakoti M. Yhteisön terveystyöntekijät pandemiavastaukseen: nopea todisteiden synteesi. BMJ Global Health. 2020 1. kesäkuuta;5(6):e002769.
9. Haines A, de Barros EF, Berlin A, Heymann DL, Harris MJ. Ison-Britannian kansallinen terveystyöntekijöiden ohjelma COVID-19-vastaamiseksi. Lansetti. 2020 11. huhtikuuta 395(10231):1173-5.
10. Harris M. Perusterveyden ja kansanterveyden yhdistäminen: Brasilian tapa oppia. London J Prim Care (Abingdon). 2012;4(2):126-32.
11. Macinko J, Marinho de Souza M de F, Guanais FC, da Silva Simões CC. Mittakaavassa yhteisöllisen perushoidon kanssa: analyysi perheiden terveysohjelmasta ja imeväiskuolleisuudesta Brasiliassa, 1999-2004. Soc Sci Med. 2007 marraskuu;65(10):2070-80.
12. Macinko J, Lima-Costa MF. Horisontaalinen tasa-arvo terveydenhuollon käytössä Brasiliassa, 1998-2008. International Journal for Equity in Health. 2012 Jun 21;11(1):33.
13. Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo P de F, Lima-Costa MF, Medina MG, et ai. Perusterveydenhuollon merkittävä laajentuminen Brasiliassa liittyy tarpeettoman sairaalahoidon vähenemiseen. Health Aff (Millwood). 2010 joulukuu;29(12):2149-60.
14. Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Perusterveydenhuollon vaikutus sydän- ja aivoverisuonisairauksien kuolleisuuteen Brasiliassa: valtakunnallinen pitkittäistietojen analyysi. BMJ. 2014 heinäkuu 3;349:g4014.
15. Rocha R, Soares RR. Yhteisöön perustuvien terveystoimenpiteiden vaikutusten arviointi: todisteita Brasilian perheterveysohjelmasta. Health Econ. 2010 Sep;19 Suppl:126-58.
16. Terveydenhuollon ja erojen toimisto. kansanterveysprofiilit. Saatavilla osoitteessa: https://fingertips.phe.org.uk.
17. Kansallinen tilastotoimisto. Saatavilla osoitteessa: https://geoportal.statistics.gov.uk/datasets/ons::lower-layer-super-output-area-2001-to-ward-2011-lookup-in-england-andwales/About.
18. Junghans C, Antonacci G, Williams A, Harris M. Brasilian yhteisön terveystyöntekijämallin yleismaailmallisesta ja ennakoivasta levittämisestä oppiminen: Yhteisön terveys- ja hyvinvointityöntekijöiden aloitteen vaikutus. rokotuksista, syöpäseulonnasta ja NHS:n terveystarkastuksista Yhdistyneen kuningaskunnan vähävaraisessa yhteisössä. BMC Health Services Research (tulossa).
19. Ensimmäinen vuosi CHWW-ohjelman arviointi Westminsterissä, Imperial College London, kesäkuu 2022.
20. Kansallinen perusterveydenhuollon yhdistys. Yhteisön terveys- ja hyvinvointityöntekijäohjelma. Saatavilla osoitteessa: https://napc.co.uk/community-health-and-wellbeing-worker-programme/.
21. NHS Englanti. Seuraavat vaiheet perusterveydenhuollon integroimiseksi: Täydellisempi tilannekatsaus. Saatavilla osoitteessa: https://www.england.nhs.uk/publication/next-steps-for-integrating-primary-care-fuller-stocktake-report/.
22. BBC uutiset. Mitä NHS oppii Brasiliasta. Saatavilla osoitteessa: https://www.bbc.co.uk/news/health-65530272.
23. GP Online. Podcast: Kuinka Brasilian aloite voisi auttaa yleisiä käytäntöjä ja parantaa tuloksia 2023. Saatavilla osoitteessa: https://www.gponline.com/podcast-initiative-brazil-help-general-practice-improve-outcomes/article/1824651.
24. Watt H, Harris M, Noyes J, Whitaker R, Hoare Z, Edwards RT, et ai. Yhdistelmätulospisteiden kehittäminen monimutkaiselle interventiolle - yhteisön terveystyöntekijöiden vaikutuksen mittaamiseen. Kokeilut. 2015, 21. maaliskuuta; 16(1):107.