El impacto de los trabajadores sanitarios comunitarios en la adopción de servicios de atención preventiva en Londres, Reino Unido

Fondo

Los trabajadores sanitarios comunitarios (TSC) no profesionales son una alternativa económica a los profesionales de la salud más costosos cuando realizan algunas intervenciones, como asesoramiento básico de promoción de la salud, que no requieren personal sanitario altamente especializado.(1,2) Investigaciones bien realizadas muestran que los TSC no profesionales tienen un impacto significativo en las tasas de finalización del calendario de vacunación en los niños menores de 5 años (RR 1,22, 1,10-1,37, p<0,001);(3) reducir la morbilidad global en menores de 5 años (RR 0,86, 0,75-0,99, p<0,05);(3) triplicar las tasas de lactancia materna exclusiva a los 6 meses (RR 2,78, 1,74-4,44, p<0,001);(3) mejorar las tasas de detección de mama y cuello uterino en un 9,3% y 8,1% respectivamente (4,5) mejorar los resultados de la diabetes y el control de la presión arterial.(5,6) Los TSC no profesionales pueden estar menos calificados que los médicos o las enfermeras, pero debido a que provienen de la comunidad local, son más comprensivos y empáticos con los problemas locales y responden a las necesidades de la comunidad de una manera mucho más efectiva de lo que podría hacerlo un profesional de la salud. Síntesis realistas recientes han demostrado que los TSC mejoran el acceso a los servicios públicos y aumentan la autoestima y el sentido de autoeficacia de las personas a las que sirven.(6) Recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para todos los Estados miembros,(7) los TSC desempeñan un papel importante en la prestación de atención primaria basada en la población, particularmente en respuesta a la COVID19 y las dudas sobre las vacunas.(8) Sin embargo, Inglaterra ha tardado en adoptar una fuerza laboral de TSC a escala nacional, como se ha observado en otros países como Pakistán, Etiopía y Brasil.(9)

Desde 1994, el modelo nacional de ASC a escala de Brasil ha dado lugar a mejoras significativas en los resultados de salud de la población. En lugar de centrarse en una necesidad a priori o en características sociodemográficas, cada TSC es responsable de entre 100 y 150 hogares en áreas geográficas definidas y visita cada hogar mensualmente, o incluso con mayor frecuencia. Se trata de un enfoque proactivo y longitudinal, en el que los TSC crean un compromiso continuo y de confianza con los hogares. Ha resultado en una mejor aceptación de la inmunización y los exámenes de detección gracias al apoyo, asesoramiento y señalización personalizados y personalizados basados ​​en su comprensión íntima de los miembros del hogar, abordando inquietudes, preferencias culturales, desinformación y problemas de acceso. Esto les permite abordar las necesidades y preocupaciones de todos los miembros de la familia de manera mucho más efectiva que cuando se selecciona a miembros separados de la familia según sus características sociodemográficas y clínicas, como ocurre en el Reino Unido.(10) Los TSC conectan a las familias con el sistema social y de salud más amplio. ecosistema de atención médica que, con el tiempo, conduce a una reducción de la utilización de los hospitales, de los ingresos y de las desigualdades. Brasil está desplegando ahora 270.000 TSC para cubrir a 100 millones de personas en todo el país.(9,10) Los TSC han sido en parte responsables de una reducción del 4,5% en la mortalidad infantil por cada aumento del 10% en el desempeño de la función de TSC;(11) un aumento en favor de los pobres en la equidad sanitaria horizontal; (12) una reducción del 13% en las hospitalizaciones por afecciones sensibles a la atención primaria en municipios con una alta inscripción de TSC, incluso teniendo en cuenta los cambios seculares y otras variables de confusión,(13) y una reducción del 34% en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en áreas con alta cobertura del modelo CHW.(14) En Brasil, este sistema ha costado sólo 60 dólares por persona al año.(15)

Contexto

Westminster es una de las autoridades locales con peor desempeño en cuanto a la adopción de vacunas (78% sarampión, paperas, rubéola (MMR) MMR1, 85% difteria, tétanos y tos ferina (DPT), 60% COVID1, 53% COVID2, 21% COVID Booster, 38% vacuna contra la gripe en edad de recepción, 61% vacuna contra la gripe 65+),(16) debido a su población transitoria (61% alquiler social),(8) pero también debido a la alta proporción de personas negras, asiáticas y de minorías étnicas (BAME ) residentes (49%) [16] e inmigrantes recientes (28% de los hogares no tienen hablantes de inglés).(17) En julio de 2021, el Ayuntamiento de Westminster puso a prueba una nueva función de trabajador comunitario de salud y bienestar (CHWW, por sus siglas en inglés) en Churchill Gardens Council Estate que se inspiró en el enfoque brasileño de la atención primaria, en el que los CHWW son responsables de microáreas definidas de alrededor de 120 hogares cada una, y tienen el mandato de visitar cada uno, una vez al mes, para proporcionar información de salud, indicar los servicios, identificar necesidades insatisfechas y promover la salud y el bienestar. En una evaluación del piloto de Churchill Gardens, en el que solo cuatro TSC visitaron 120 hogares cada uno durante el primer año de operaciones, hubo una mayor probabilidad de aceptación de las vacunas (47%), exámenes de detección (82%) y controles de salud (190%). ) en hogares visitados en comparación con hogares no visitados, para los residentes elegibles para esos servicios. Esto se debió a la identificación proactiva (a través de visitas domiciliarias mensuales) de los residentes elegibles para estos servicios, resolviendo preocupaciones urgentes de atención social y manteniendo conversaciones significativas sobre la salud y el bienestar.(18) Sobre la base de esta experiencia, el Ayuntamiento de Westminster (WCC), Healthcare Central London (HCL) (las cuatro redes de atención primaria en Westminster) y One Westminster (el sector voluntario) han colaborado para expandir el piloto CHWW a las áreas de bajo superproducción (LSOA). ) en los percentiles inferiores del 20% de privación en el norte y el sur de Westminster. Aprovechando los fondos del Plan de Reembolso de Funciones Adicionales a través del NHS de Inglaterra, se contratarán otros veinte CHWW entre septiembre y diciembre de 2023. El objetivo general de esta investigación es evaluar si la intervención escalada de TSC conduce a una mejor aceptación de los servicios de atención preventiva (vacunas para todas las edades, detección de cáncer (mama, cuello uterino e intestino) y controles de salud del NHS) para hogares en áreas de alta necesidad (arriba Índice de privación del 20%) en Londres.

Intervención

Los TSC desempeñan un papel de apoyo holístico, integral y basado en la comunidad. Se contratan en la comunidad local (o a poca distancia de ella), se les paga a tiempo completo o casi completo y brindan apoyo y asesoramiento en todas las áreas del curso de la vida y para cualquier grupo de edad. Esto incluye, entre otros, asesoramiento sobre lactancia materna, promoción y asesoramiento sobre inmunización y detección, estilos de vida saludables y promoción del bienestar, mejora de la cohesión comunitaria y el aislamiento social, provisión de vivienda y apoyo de atención social, señalización de servicios más amplios, identificación de necesidades insatisfechas en los hogares. , identificando los primeros signos y apoyando el manejo de enfermedades crónicas y cualquier problema de salud mental, y remitiendo al equipo de atención primaria, fideicomisos comunitarios, servicios voluntarios y los servicios del Consejo cuando sea necesario.

Cada CHWW se despliega para cubrir alrededor de 120 hogares en geografías definidas en el norte y el sur de Westminster. Las áreas de bajo superproducción (LSOA, por sus siglas en inglés) en el 20% inferior de privación han sido identificadas como áreas prioritarias para el despliegue de los CHWW y, dentro de estas LSOA, se han mapeado sesenta 'aldeas' de 120 hogares cada una. Estas "aldeas" son todas localidades que tienen más del 80% de registro de residentes en los tres consultorios de médicos de cabecera participantes donde se integrarán los TSC como parte de sus equipos de atención primaria. La intención es que todas las aldeas eventualmente reciban a los TSC como parte de una política más amplia para crear una fuerza laboral que sea más basada en el lugar, proactiva y personalizada; sin embargo, dado que no se están reclutando suficientes TSC en esta fase de expansión para cubrir todos los ' aldeas", y dada la necesidad de una asignación justa y equitativa de los CHWW en esta etapa de la expansión, el consorcio proveedor (HCL, WCC y One Westminster) ha elegido asignar aleatoriamente "aldeas" para recibir CHWW o no. Por lo tanto, los residentes tendrán las mismas posibilidades de recibir los servicios de un TSC, lo que brindará una oportunidad perfecta para realizar un estudio grupal paralelo y sólido para determinar el impacto de los TSC en las áreas de intervención en comparación con las áreas de control, utilizando análisis retrospectivo de datos como utilización de servicios de atención primaria, adopción de servicios preventivos y uso de atención secundaria en hogares de control e intervención.

La intervención incluirá visitas domiciliarias mensuales (o más frecuentes) por parte del TSC asignado a la aldea, enriquecido por una aplicación de intervención digital con recordatorios y materiales educativos interactivos para los participantes. El TCS asignado a esa aldea se comunicará con todos los hogares de las aldeas asignadas para recibir la intervención, independientemente de las características demográficas y las necesidades previas. Los TSC intentarán visitar todos los hogares cada mes, estableciendo una relación longitudinal con cada hogar para que los problemas que surjan de un mes al siguiente puedan detectarse a tiempo.

6. Métodos 6.1 Hipótesis del estudio

La hipótesis que se probará es que una intervención dirigida por trabajadores de salud comunitarios multifacéticos, proactivos, basados ​​en el lugar y a nivel de vecindario mejorará la adopción de servicios de atención preventiva para los hogares en áreas de alta privación.

6.2 Diseño de prueba/estudio

Esta es una evaluación observacional retrospectiva de la adopción de servicios preventivos en los hogares asignados a la intervención de TSC, en comparación con aquellos que recibieron la atención habitual. Aprovechando la asignación aleatoria de los TSC a veinte de sesenta 'aldeas' identificadas en las LSOA en el índice de privación del 20% inferior, la evaluación comparará los resultados en los grupos paralelos de intervención y control, con un período de observación de referencia retrospectivo. involucrando entre 120 y 150 hogares por aldea por TSC de tiempo completo.

6.3 Población y entorno del estudio

Aunque es uno de los distritos más ricos de Londres, donde se encuentra el gobierno en Whitehall y los principales puntos turísticos, Westminster es un distrito del centro de la ciudad de Londres caracterizado por áreas de gran privación, con muchas urbanizaciones sociales o municipales que tienen grandes poblaciones de inmigrantes, poblaciones con múltiples necesidades socioeconómicas, poblaciones transitorias y personas que viven con múltiples necesidades de atención sanitaria y social insatisfechas. Las urbanizaciones municipales de Pimlico y Lisson Grove son particularmente difíciles en términos de grupos de población con grandes necesidades y de difícil acceso. Ambas áreas, en el norte y el sur de Westminster, son geografías prioritarias para el Consejo de Westminster y sus organizaciones asociadas, para abordar las necesidades insatisfechas y mejorar el acceso a los servicios. En el contexto de este estudio, el despliegue del cuadro ampliado de TSC encaja bien con la agenda para mejorar el acceso a los servicios, apoyar a los residentes más cerca de sus hogares e identificar y abordar las necesidades insatisfechas. Sin embargo, siguiendo el modelo de implementación de los CHWW, las organizaciones proveedoras (HCL, WCC y One Westminster) han identificado diez LSOA en el índice de privación más bajo del 20% en estas geografías más amplias. Dentro de estas LSOA, HCL ha identificado a todos los residentes registrados en consultorios médicos de cabecera en Westminster y otros lugares. Ha asignado a los residentes a los hogares, haciendo coincidir las direcciones completas de los registros de atención primaria, y luego ha geolocalizado los hogares en 'aldeas' discretas de aproximadamente 120 hogares en cada una. Hay aproximadamente sesenta "aldeas" donde más del 80% de los residentes están registrados en los tres consultorios médicos asociados (Lisson Grove Medical Center, Paddington Green Health Center en North Westminster y Victoria Medical Center) en South Westminster. Cada grupo será asignado para recibir la intervención (el CHWW) o servir como control. Se incluyen los residentes de cualquier edad que estén registrados en los consultorios de médicos de cabecera participantes que prestan servicios en el norte y el sur de Westminster y que vivan en hogares dentro de los grupos.

6.4 Criterios de elegibilidad La población de estudio incluye a todos los residentes elegibles para recibir la intervención de CHWW si están registrados en un consultorio de médico de cabecera y viven en un código postal que se encuentra en una LSOA que se encuentra en la parte inferior, es decir, los más desfavorecidos, con un índice de privación del 20% en el Lisson Grove o Paddington Green, distritos de Westminster.

6.5 Identificación de la cohorte objetivo HCL identificará la cohorte objetivo según su dirección, índice de privación y el consultorio del médico de cabecera donde está registrado.

6.6 Aleatorización y ocultación de la asignación

HCL llevará a cabo una aleatorización por computadora a nivel de 'aldea' (grupo), 1:2. HCL asignará CHWW aleatoriamente a las 'aldeas' mapeadas para que las residencias puedan tener las mismas posibilidades de recibir los servicios de un CHWW. La aleatorización se estratificará en el norte y el sur según las aldeas elegibles y el número de TSC asignados en estas dos regiones. La aleatorización no será inferior a 1:1 ni superior a 1:3. Tras la recopilación de datos de referencia, la aleatorización se llevará a cabo a nivel de aldea. La asignación de aldeas para intervención o control será realizada por un estadístico independiente utilizando una secuencia de asignación aleatoria generada por computadora estratificada por área geográfica. Sólo se informará a los representantes del grupo sobre la asignación una vez que se haya realizado la aleatorización. Los participantes de la aldea elegibles no estarán al tanto de la aleatorización. Los resultados se evaluarán a través de datos recopilados de forma rutinaria, manteniendo así a los ciegos. Esta aleatorización ofrece la forma más justa de distribuir los TSC en esta etapa de la expansión en Westminster, y es una oportunidad ideal para realizar una evaluación que controle los sesgos de selección y confusión, que permitirá una evaluación sólida del impacto de los TSC dentro de la intervención. aldeas en contraste con las aldeas de control.

6.7 Brazo de control

El grupo de control son los servicios habituales de atención primaria sin acceso a las funciones descritas anteriormente. Todas las aldeas participantes recibirán atención "habitual" del médico de cabecera en el que estén inscritos.

6.8 Recopilación de datos

El amplio mandato de los CHWW significa que los resultados podrían evaluarse a lo largo de todo el curso de la vida, pero este estudio se centrará únicamente en el impacto, si lo hubiera, en la adopción de servicios preventivos (inmunizaciones de cualquier tipo, programas de detección del cáncer y controles de salud del NHS). ). Los resultados se evaluarán a través de datos recopilados de forma rutinaria derivados del conjunto de datos de Atención Integrada de Sistemas Integrales (WSIC) del Noroeste de Londres. Se aprobó una solicitud al WSIC Data Access Group (SDRAG), que otorga aprobación para el uso de los datos recopilados de forma rutinaria para este propósito de investigación. Nos basaremos en fuentes de datos recopiladas de forma rutinaria en 3 momentos para cada "aldea" (intervención y control). Los datos del WSIC se obtienen de un almacén de datos vinculados de atención primaria y secundaria, que cubre el 95 % de la población del noroeste de Londres (2,3 millones de residentes). WSIC tiene organizaciones de atención y códigos postales identificables, lo que permite mapear y vincular variables de proveedores de atención médica, como la dotación de personal, e incluye contactos con atención social, comunitaria y de salud mental. A partir de 2023, WSIC incluirá un Número Único de Referencia de Propiedad (UPRN) para vincular los registros individuales a los hogares, lo que permitirá el análisis a nivel de hogar del impacto de los CHWW. El equipo de WSIC realizará la señalización de las UPRN (identificables) en los grupos de intervención y control, y luego todos los análisis del estudio se realizarán utilizando datos no identificados.

Al inicio, se realizará un extracto de datos completo en cada aldea para todas las personas elegibles, es decir, residentes de hogares que han sido asignados a cada una de las sesenta "aldeas" y registrados en un médico de cabecera. En cada momento posterior, se repetirán los extractos de datos para la población objetivo.

Nuestra medida de resultado primaria es una puntuación compuesta de todas las inmunizaciones, exámenes de detección y controles de salud en ambos grupos a nivel del hogar, como se describió y propuso anteriormente.(24) Como los datos del WSIC no están agrupados por hogar, HCL proporcionará las direcciones de todos los hogares que se ingresan en el estudio, y si estos están en la intervención de grupos de control, para vincularlos dentro del conjunto de datos del WSIC. Estableceremos la confiabilidad del enfoque de coincidencia de direcciones o de coincidencia de UPRN. La elegibilidad individual para los servicios durante el período de intervención estará determinada por las directrices nacionales y la aceptación previa. Los resultados secundarios incluirán visitas al médico de cabecera no programadas, visitas totales al departamento de emergencias, hospitalizaciones, tasas de reingreso y mortalidad por todas las causas.

6.9 Resultados cuantitativos Primario Un resultado compuesto a nivel del hogar para la adopción de servicios preventivos definidos como: vacunas, detección del cáncer y controles de salud del NHS (según las recomendaciones actuales/directrices del Reino Unido), para los que los residentes eran elegibles y que se recibieron durante el período de intervención. después del primer y segundo año completo de intervención.

Secundario

• Componentes individuales del resultado compuesto primario del hogar
• visitas al médico de cabecera no programadas
• visitas totales al departamento de emergencias
• hospitalizaciones totales
• Tasas de reingreso a 30 días y mortalidad por todas las causas

6.10 Tamaño de la muestra

Sesenta aldeas asignadas al azar 1:2 (intervención versus control) a un diseño paralelo de conglomerados con un período de referencia retrospectivo de observación proporcionarán > 90% de poder (2α=0,05) para detectar una mejora absoluta del 10% en la adopción de servicios preventivos, suponiendo un plazo dentro de -Coeficiente de correlación intraclase (ICC) del período de 0,15 y captación inicial del 15% en condiciones de atención habituales (demostrado a partir de una evaluación piloto). Este cálculo supone una "caída de dos períodos", lo que permite que la correlación dentro del grupo dentro del mismo período de medición difiera de la de un período de medición diferente. Hemos asumido que la correlación dentro del grupo de diferentes períodos sería el 80% de la correlación del mismo período. Para mediciones repetidas dentro del hogar, hemos asumido una correlación de 0,5. Finalmente, este cálculo supone que se incluirán al menos 120 hogares en cada aldea, lo que dará como resultado un total de al menos 7200 hogares (2400 asignados al azar a la intervención y 4800 asignados al azar a la atención habitual). Los cálculos se realizaron utilizando la calculadora shiny en línea disponible en https://clusterrcts.shinyapps.io/rshinyapp/.

6.11 Análisis estadísticos Los datos se analizarán a nivel de hogar, ajustándolos para agruparlos por aldea siguiendo el principio de intención de tratar, es decir, analizando cada hogar según el grupo aleatorio, independientemente de la exposición real a la intervención. El modelo principal será una regresión logística de medidas repetidas con correlaciones dentro del grupo modeladas mediante efectos aleatorios. Las correlaciones dentro del hogar debidas a múltiples mediciones (una medición durante el período de referencia y una durante el período de intervención) se modelarán utilizando efectos aleatorios o repetidos. El efecto de la intervención se estimará como el odds ratio ajustado y el intervalo de confianza del 95% y se convertirá a una diferencia absoluta ajustada. Se desarrollará un plan de análisis estadístico detallado y se pondrá a disposición del público antes del desenmascaramiento.

Los análisis de subgrupos se realizarán de acuerdo con un plan de análisis preespecificado que incluye análisis de sensibilidad, posibles ajustes de covariables, análisis de criterios de valoración secundarios y se desarrollarán suposiciones detalladas (p. ej., manejo de datos faltantes) antes del desenmascaramiento.

7. Cronogramas del estudio Formación del grupo directivo, configuración del estudio, aplicación IRAS/HRA, aplicación DAG, plan de análisis estadístico - T3/4 2023 Extracto de datos WSIC - T2, 2024, T2 2025, T2 2026 Análisis estadístico, desenmascaramiento - T4, 2026 - T3 2027 Elaboración y difusión de publicaciones - T3 2007

8. Consideraciones éticas

La intervención y el componente de aleatorización se llevan a cabo independientemente de que esta evaluación se realice o no, por lo que, en base a esto, hemos solicitado la aprobación de la Autoridad de Investigación de Salud (HRA) en lugar de la consideración ética como lo recomienda el Comité de Ética de Investigación del Imperial College de Londres (REC). ). El comité de ética depende de la HRA y, cuando la HRA otorga su aprobación, incluye la ética. También hemos solicitado y recibido aprobación para el acceso a los datos del WSIC para los fines de esta evaluación retrospectiva, que se encuadra dentro de la aprobación de ética global del WSIC proporcionada para el uso de datos con fines de investigación en el noroeste de Londres (la referencia actual es REC18/WM /0323/IRAS252449). Como el estudio sólo incluye datos anónimos y no identificables recopilados de forma rutinaria y analizados retrospectivamente, no requiere más opinión ética. No hemos llevado a cabo una Evaluación de Impacto de la Protección de Datos (DPIA) porque una DPIA es necesaria siempre que los controladores tengan la intención de realizar actividades de procesamiento que puedan resultar en un alto riesgo para los derechos y libertades de los interesados. El WP29 desarrolló una lista de criterios para evaluar el alto riesgo involucrado en ciertos tipos de procesamiento, que incluyen, entre otros:

• la existencia de operaciones de evaluación o puntuación,
• la presencia de toma de decisiones automatizada,
• seguimiento sistemático,
• el uso de categorías especiales de datos,
• la existencia de procesamiento de datos a gran escala,
• operaciones de coincidencia entre diferentes bases de datos,
• datos personales relacionados con personas vulnerables,
• el uso de nuevas tecnologías,
• el hecho de que el tratamiento pueda impedir que el interesado ejerza sus derechos o utilice un determinado servicio.

Nuestro estudio no es de alto riesgo según ninguno de estos criterios.

9. Comité de Monitoreo de la Seguridad de los Datos No se requiere el Comité de Monitoreo de la Seguridad de los Datos (DSMC), ya que todo está dentro del uso aceptable y la gobernanza del WSIC y ha sido aprobado por el SDRAG basándose en un análisis retrospectivo y anónimo de los datos recopilados de forma rutinaria. No se recopilarán datos primarios.

10. Políticas de publicación El equipo de investigación será responsable de garantizar prácticas estándar para la difusión de los resultados, ya sea a través de publicaciones revisadas por pares, documentos de políticas o comunicados de prensa. Cuando sea necesario, se buscará la opinión de expertos para orientar a ese grupo sobre la idoneidad del contenido. Se desarrollará y seguirá un protocolo de publicación.

11. Importancia Los TSC son eficaces para identificar necesidades insatisfechas, coordinar la atención, unir la atención sanitaria y social, abordar la soledad y el aislamiento social, identificar problemas de salud mental, alentar a los residentes a acceder a servicios de atención médica, resolver problemas intratables con la vivienda o la violencia doméstica, y muchos más cosas además.(19) Desde 2022, basándose en la comunidad de práctica establecida a través de la Asociación Nacional de Atención Primaria,(20) la función de los TSC también se está poniendo a prueba en Bridgewater (diez TSC), en Calderdale (doce TSC) y en Cornwall (once TSC). Otros lugares como Frimley, Milton Keynes, Thanet y Norfolk buscan hacer lo mismo. La Asociación Nacional de Atención Primaria está promoviendo a los TSC como una estrategia para integrar la atención sanitaria y social y fortalecer la atención primaria.(20) El piloto en Westminster fue citado como un estudio de caso de mejores prácticas en el Informe completo de inventario de atención primaria de 2022(21) y fue nominado para un Premio a la mejora de la calidad otorgado por el Royal College of General Practitioners, así como un Premio MJ a la innovación de las autoridades locales en 2023. El trabajo aparecerá en la Investigación de la Cámara de los Lores sobre el futuro de la atención primaria y ha aparecido en múltiples informes de medios nacionales e internacionales como un raro ejemplo de cómo el Norte Global aprende del Sur Global.(22,23) Esta investigación respaldará una base de evidencia emergente sobre los beneficios de un servicio de apoyo proactivo, hiperlocal y dirigido por la comunidad que esté integrado en la atención primaria. Es probable que los hallazgos avancen en conocimientos relevantes a nivel local sobre la ampliación de una estrategia para superar las desigualdades arraigadas en el acceso a una atención sanitaria eficaz para las poblaciones desatendidas. Al ubicar esta investigación en la intersección de las políticas, los proveedores de atención médica y los consumidores, la evidencia generada tiene un potencial sustancial para informar la toma de decisiones de los planificadores del sistema. Estos enfoques, si resultan eficaces y rentables, tienen el potencial de tener un impacto positivo en la atención sanitaria de millones de personas en el Reino Unido a diario.

12. Referencias

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