Inverkan av hälso- och sjukvårdspersonal i samhället på upptagandet av förebyggande vårdtjänster i London, Storbritannien

Bakgrund

Lekmannavårdsarbetare (CHW) är ett billigt alternativ till mer kostsamma vårdpersonal, när de levererar vissa insatser som grundläggande hälsofrämjande råd som inte kräver högspecialiserad hälsopersonal.(1,2) Väl genomförd forskning visar att lekmanna-CHW har betydande inverkan på fullbordande av immuniseringsschemat hos under 5 år (RR 1,22, 1,10-1,37, p<0,001);(3) minska den totala sjukligheten hos under 5 år (RR 0,86, 0,75-0,99, p<0,05);(3) tredubbla exklusiva amningsfrekvenser vid 6 månader (RR 2,78, 1,74-4,44, p<0,001);(3) förbättra screeningfrekvensen för bröst och livmoderhals med 9,3 % respektive 8,1 % (4,5) förbättra diabetesresultat och blodtryckskontroll.(5,6) Lekmanna-CHW kan vara mindre kvalificerade än kliniker eller sjuksköterskor, men eftersom de kommer från det lokala samhället är de mer förstående och empatiska för lokala frågor och svarar på samhällets behov på ett mycket mer effektivt sätt än vad en vårdpersonal skulle kunna göra. Nya realistiska synteser har visat att CHW förbättrar tillgången till offentliga tjänster och ökar självkänslan och en känsla av själveffektivitet hos de människor de tjänar.(6) Rekommenderas av Världshälsoorganisationen (WHO) för alla medlemsstater,(7) CHW spelar en viktig roll i tillhandahållandet av befolkningsbaserad primärvård, särskilt som svar på covid19 och vaccinationstveksamhet.(8) England har dock varit långsam med att anta en nationell, skalad CHW-arbetsstyrka, vilket har setts i andra länder som Pakistan, Etiopien och Brasilien.(9)

Sedan 1994 har Brasiliens skalade nationella CHW-modell lett till betydande förbättringar av befolkningens hälsa. Istället för att fokusera på a priori behov eller sociodemografiska egenskaper, ansvarar varje CHW för 100-150 hushåll i definierade geografiska områden och de besöker varje hushåll en gång i månaden, eller till och med oftare. Detta är ett proaktivt, longitudinellt tillvägagångssätt, där CHW bygger ett förtroendefullt och kontinuerligt engagemang med hushållen. Det har resulterat i förbättrad immunisering och upptagande av screening på grund av personligt och skräddarsytt stöd, råd och skyltar baserat på deras intima förståelse för hushållsmedlemmarna, ta itu med bekymmer, kulturella preferenser, felaktig information och frågor om tillgång. Detta gör det möjligt för dem att ta itu med alla familjemedlemmars behov och bekymmer mycket mer effektivt än när separata familjemedlemmar riktas mot deras sociodemografiska och kliniska egenskaper, vilket sker i Storbritannien.(10) CHWs kopplar familjer till det bredare hälso- och sociala området. vårdekosystem som leder till minskat sjukhusutnyttjande, inläggningar och ojämlikheter över tid. Brasilien distribuerar nu 270 000 CHW för att täcka 100 miljoner människor över hela landet.(9,10) CHWs har delvis varit ansvariga för en minskning av spädbarnsdödligheten med 4,5 % för varje 10 % ökning av leveransen av CHW-rollen;(11) en ökning av den horisontella jämställdheten i hälsa till fattiga; (12) en 13 % minskning av sjukhusinläggningar för primärvårdskänsliga tillstånd i kommuner med en hög inskrivning av CHWs, även med hänsyn till sekulära förändringar och andra förvirrande variabler,(13) och en 34 % minskning av dödligheten i hjärt- och kärlsjukdomar i områden med hög täckning av CHW-modellen.(14) I Brasilien har detta system endast kostat 60 USD per person och år.(15)

Sammanhang

Westminster är en av de sämst presterande lokala myndigheterna för vaccinupptagning (78 % mässling, påssjuka, röda hund (MMR) MMR1, 85 % difteri, stelkramp och kikhosta (DPT), 60 % COVID1, 53 % COVID2, 21 % COVID Booster, 38 % mottagningsålder influensavaccin, 61 % 65+ influensavaccin),(16) på grund av dess tillfälliga befolkning (61 % social hyresrätt),(8) men också på grund av den höga andelen svarta, asiatiska och etniska minoriteter (BAME) ) invånare (49 %) [16] och nyligen invandrade (28 % av hushållen har inga engelsktalande).(17) I juli 2021 testade Westminster Council en ny roll som Community Health and Wellbeing Worker (CHWW) i Churchill Gardens Council Estate som var inspirerad av den brasilianska strategin för primärvård där CHWWs ansvarar för definierade mikroområden med cirka 120 hushåll vardera, och ha mandat att besöka var och en en gång i månaden för att tillhandahålla hälsoinformation, skylta till tjänster, identifiera otillfredsställda behov och främja hälsa och välbefinnande. I en utvärdering av Churchill Gardens-piloten, som involverade bara fyra CHWW som besökte 120 hushåll vardera under det första verksamhetsåret, fanns det en ökad sannolikhet för upptagning av immuniseringar (47 %), screening (82 %) och hälsokontroll (190 % ) i besökta hushåll jämfört med obesökta hushåll, för invånare som är berättigade till dessa tjänster. Detta berodde på proaktiv (genom månatliga hembesök) identifiering av invånare som är berättigade till dessa tjänster, lösa akuta problem inom socialvården och ha meningsfulla samtal kring hälsa och välbefinnande.(18) Baserat på denna erfarenhet har Westminster City Council (WCC), Healthcare Central London (HCL) (de fyra primärvårdsnätverken i Westminster) och One Westminster (den frivilliga sektorn) samarbetat för att utöka CHWW-piloten till Lower Super Output Areas (LSOAs). ) i de lägsta 20 % berövande centilerna i North och South Westminster. Med hjälp av medel från ersättningssystemet för ytterligare roller genom NHS England kommer ytterligare tjugo CHWW att rekryteras mellan september och december 2023. Det övergripande syftet med denna forskning är att utvärdera om den skalade CHWW-interventionen leder till ett förbättrat utnyttjande av förebyggande vårdtjänster (immuniseringar för alla åldrar, cancerscreening (bröst, livmoderhals och tarm) och NHS-hälsokontroller) för hushåll i områden med hög behov (överst 20 % deprivationsindex) i London.

Intervention

CHWW är en holistisk, heltäckande, samhällsbaserad stödroll. De rekryteras från lokalsamhället (eller inom gångavstånd till det), avlönas på heltid eller nästan heltid och ger stöd och råd inom alla områden i livet och för alla åldersgrupper. Detta inkluderar, men är inte begränsat till, amningsråd, främjande och råd om immunisering och screening, hälsosam livsstil och främjande av välbefinnande, förbättrad sammanhållning i samhället och social isolering, tillhandahållande av boende och socialvårdsstöd, skyltning till bredare tjänster, identifiera otillfredsställda behov i hushåll , identifiera de tidiga tecknen på och stödja hanteringen av kronisk sjukdom och alla psykiska problem, och hänvisa till primärvårdsteamet, gemenskapsförtroende, frivilliga tjänster och rådets tjänster när så krävs.

Varje CHWW är utplacerad för att täcka cirka 120 hushåll i definierade geografier i North och South Westminster. Lägre superoutputområden (LSOAs) i de lägsta 20 % av deprivationerna har identifierats som prioriterade områden för CHWW som ska distribueras och inom dessa LSOAs har sextio "byar" med 120 hushåll vardera kartlagts. Dessa "byar" är alla orter som har över 80 % registrering av invånare till de tre deltagande GP-mottagningarna där CHWW kommer att integreras i som en del av deras primärvårdsteam. Avsikten är att alla byar så småningom ska ta emot CHWW som en del av en bredare policy för att skapa en arbetsstyrka som är mer platsbaserad, proaktiv och personlig, dock eftersom det inte finns tillräckligt många CHWW som rekryteras i denna expansionsfas för att täcka alla " byar", och med tanke på behovet av en rättvis och rättvis fördelning av CHWWs i detta skede av expansionen, har leverantörskonsortiet (HCL, WCC och One Westminster) valt att slumpmässigt fördela "byar" för att antingen ta emot CHWW eller inte. Invånarna kommer därför att ha samma chans att få tjänsterna från en CHWW, vilket ger en perfekt möjlighet för en robust, parallell klusterstudie för att fastställa effekten av CHWW i interventionsområdena jämfört med kontrollområdena, med hjälp av retrospektiv analys av data som t.ex. primärvårdens utnyttjande, förebyggande tjänsteupptagande och sekundärvårdsanvändning i kontroll- och interventionshushåll.

Interventionen kommer att involvera månatliga (eller oftare) hushållsbesök av CHWW som tilldelats byn, berikad med en digitalt aktiverad interventionsapp med påminnelser och interaktivt utbildningsmaterial för deltagarna. Alla hushåll i byarna som tilldelats för att ta emot interventionen kommer att kontaktas av CHWW som tilldelats den byn, oavsett demografiska särdrag och tidigare behov. CHWW kommer att sträva efter att besöka alla hushåll varje månad och bygga upp en longitudinell relation med varje hushåll så att problem som uppstår från en månad till en annan kan fångas upp i god tid.

6. Metoder 6.1 Studiehypotes

Hypotesen som ska testas är att en mångfacetterad, proaktiv, platsbaserad, kommunal hälsoarbetareledd insats på grannskapsnivå kommer att förbättra utnyttjandet av förebyggande vårdtjänster för hushåll i områden med hög deprivation.

6.2 Utformning av försök/studie

Detta är en retrospektiv, observationell utvärdering av användningen av förebyggande tjänster i hushåll som tilldelats CHWW-interventionen, jämfört med de som fått vanlig vård. Genom att dra fördel av den slumpmässiga tilldelningen av CHWW till tjugo av sextio "byar" som identifierats i LSOAs i de lägsta 20 % deprivationsindexet, kommer utvärderingen att jämföra resultaten i de parallella interventions- och kontrollklustren, med en retrospektiv baslinjeobservationsperiod, involverar mellan 120-150 hushåll per by och heltids-CHWW.

6.3 Studiepopulation och miljö

Även om Westminster är en av de rikaste stadsdelarna i London, hem till regeringen i Whitehall och de främsta turistattraktionerna, är Westminster en stadsdel i London som kännetecknas av områden med hög deprivation, med många kommunala eller sociala bostadsområden som har stora invandrarbefolkningar, befolkningar med flera socioekonomiska behov, övergående befolkningar och människor som lever med flera otillfredsställda hälso- och omsorgsbehov. Stadsgårdarna Pimlico och Lisson Grove är särskilt utmanande när det gäller stort behov och svåråtkomliga befolkningsgrupper. Båda dessa områden, i North och South Westminster, är prioriterade geografier för Westminster Council och dess partnerorganisationer, för att tillgodose otillfredsställda behov och förbättra tillgången till tjänster. Inom ramen för denna studie passar utplaceringen av den utökade kadern av CHWW väl med agendan för att förbättra tillgången till tjänster, stödja invånare närmare i sina hem och identifiera och ta itu med otillfredsställda behov. Trots att leverantörsorganisationerna (HCL, WCC och One Westminster) ansluter sig till utbyggnadsmodellen för CHWW har de identifierat tio LSOA:er i de lägsta 20 % deprivationsindexet i dessa större geografier. Inom dessa LSOAs har HCL identifierat alla invånare som är registrerade på GP-mottagningar i Westminster och vidare. Den har kartlagt invånarna till hushåll, genom att matcha fullständiga adresser från primärvårdens register, och sedan geolokaliserat hushållen i diskreta "byar" med cirka 120 hushåll i varje. Det finns ungefär sextio "byar" där över 80 % av invånarna är registrerade på de tre samarbetsläkarmottagningarna (Lisson Grove Medical Centre, Paddington Green Health Center i North Westminster och Victoria Medical Centre) i South Westminster. Varje kluster kommer att tilldelas antingen för att ta emot interventionen (CHWW) eller fungera som kontroll. Invånare i alla åldrar som är registrerade på de deltagande GP-mottagningarna som betjänar North och South Westminster och som bor i hushåll inom klustren ingår.

6.4 Behörighetskriterier Studiepopulationen inkluderar alla invånare som är berättigade att ta emot CHWW-interventionen om de är registrerade hos en allmänläkare och bor i ett postnummer som finns i en LSOA som är i botten, dvs. mest eftersatta, 20 % deprivationsindex i Lisson Grove eller Paddington Green avdelningar i Westminster.

6.5 Identifiering av målkohort HCL kommer att identifiera målkohorten baserat på deras adress, deprivationsindex och den husläkare där de är registrerade.

6.6 Randomisering och allokeringsdöljande

HCL kommer att genomföra en "by" (kluster) nivå, 1:2, datorbaserad randomisering. HCL kommer slumpmässigt att allokera CHWW till de kartlagda "byarna" så att bostäder kan ha samma chans att ta emot tjänsterna från en CHWW. Randomisering kommer att stratifieras i norr och söder baserat på de stödberättigade byarna och på antalet CHWW som tilldelats i dessa två regioner. Randomisering kommer inte att vara mindre än 1:1 och mer av 1:3. Efter insamling av basdata kommer randomisering att genomföras på bynivå. Tilldelning av byar till intervention eller kontroll kommer att utföras av en oberoende statistiker med hjälp av en datorgenererad slumpmässig tilldelningssekvens stratifierad efter geografiskt område. Endast klusterrepresentanter kommer att informeras om tilldelningen när randomisering har genomförts. Berättigade bydeltagare kommer inte att vara medvetna om randomiseringen. Resultaten kommer att bedömas via rutinmässigt insamlade data - vilket bibehåller blinda. Denna randomisering erbjuder det rättvisaste sättet att distribuera CHWWs i detta skede av expansionen i Westminster, och är ett idealiskt tillfälle att genomföra en utvärdering som kontrollerar urval och förvirrande fördomar, som kommer att möjliggöra en robust bedömning av effekten av CHWWs inom interventionen byar i motsats till kontrollbyarna.

6.7 Kontrollarm

Kontrollgrupp är vanliga primärvårdstjänster utan tillgång till funktionerna som beskrivs ovan. Alla deltagande byar kommer att få "vanlig" vård från den husläkare som de är inskrivna till.

6.8 Datainsamling

CHWW:s breda uppdrag innebär att utfall möjligen kan bedömas över hela livsförloppet, men den här studien kommer endast att fokusera på effekten, om någon, på användningen av förebyggande tjänster (imuniseringar av alla slag, cancerscreeningsprogram och NHS hälsokontroller ). Resultaten kommer att bedömas via rutinmässigt insamlade data från Northwest (NW) London Whole Systems Integrated Care (WSIC) dataset. En ansökan till WSIC Data Access Group (SDRAG) har godkänts, vilket ger godkännande för användning av rutininsamlad data för detta forskningsändamål. Vi kommer att använda rutinmässigt insamlade datakällor vid 3 tidpunkter för varje "by" (ingripande och kontroll). WSIC-data erhålls från ett länkat primär- och sekundärvårdsdatalager, som täcker 95 % av befolkningen i NW London (2,3 miljoner invånare). WSIC har identifierbara vårdorganisationer och postnummer, vilket möjliggör kartläggning och koppling till vårdgivares variabler såsom bemanning, och inkluderar kontakter med social-, samhälls- och mentalvård. Från och med 2023 inkluderar WSIC ett Unique Property Reference Number (UPRN) för att länka enskilda poster till hushåll som tillåter hushållsnivåanalys av effekterna av CHWW. Flaggningen av de (identifierbara) UPRN:erna i interventions- och kontrollgrupperna kommer att göras av WSIC-teamet, och sedan utförs alla studieanalyser med avidentifierade data.

Vid baslinjen kommer ett fullständigt datautdrag att göras i varje by för alla berättigade personer, dvs invånare i hushåll som har kartlagts till var och en av de sextio "byarna" och registrerats hos en allmänläkare. Vid varje efterföljande tidpunkt kommer dataextrakt att upprepas för målpopulationen.

Vårt primära utfallsmått är en sammansatt poäng av alla immuniseringar, screening och hälsokontrollupptag i båda grupperna på hushållsnivå som tidigare beskrivits och föreslagits.(24) Eftersom WSIC-data inte är grupperade efter hushåll, kommer HCL att tillhandahålla adresserna till alla hushåll som ingår i studien, och om dessa är i kontrollgruppers intervention, för att länkas in i WSIC-datauppsättningen. Vi kommer att fastställa tillförlitligheten för antingen adressmatchning eller UPRN-matchning. Individuell behörighet för tjänster under interventionsperioden kommer att avgöras av nationella riktlinjer och tidigare användning. Sekundära resultat kommer att inkludera oplanerade läkarbesök, totala akutmottagningsbesök, sjukhusvistelser, återintagningsfrekvenser och dödlighet av alla orsaker.

6.9 Kvantitativa resultat Primärt Ett sammansatt resultat på hushållsnivå för användning av förebyggande tjänster definierat som: vaccinationer, cancerscreening och NHS hälsokontroller (baserat på nuvarande rekommendationer/UK riktlinjer), som invånarna var berättigade till och som mottogs under interventionsperioden - efter det första och andra hela året av intervention.

Sekundär

• Enskilda komponenter i det primära hushållssammansatta resultatet
• oplanerade läkarbesök
• totalt akutmottagningsbesök
• totala sjukhusvistelser
• 30-dagars återintagningsfrekvens och dödlighet av alla orsaker

6.10 Provstorlek

Sextio byar randomiserade 1:2 (intervention vs kontroll) till en klusterparallell design med en observationsretrospektiv baslinjeperiod kommer att ge > 90 % kraft (2α=0,05) för att upptäcka en absolut förbättring på 10 % i upptaget av förebyggande tjänster förutsatt att en inom -period intraklasskorrelationskoefficient (ICC) på 0,15 och baselineupptag på 15 % under vanliga vårdförhållanden (visas från pilotutvärdering). Denna beräkning förutsätter en "tvåperiodsavklingning" vilket gör det möjligt för korrelationen inom klustret inom samma mätperiod att skilja sig från den från en annan mätperiod. Vi har antagit att korrelationen inom kluster från olika perioder skulle vara 80 % av korrelationen från samma period. För upprepade inomhushållsmätningar har vi antagit en korrelation på 0,5. Slutligen antar denna beräkning att minst 120 hushåll kommer att ingå i varje by, vilket resulterar i totalt minst 7 200 hushåll (2 400 randomiserade till insatsen och 4 800 randomiserade till vanlig vård). Beräkningar utfördes med hjälp av den blanka kalkylatorn online som finns tillgänglig på https://clusterrcts.shinyapps.io/rshinyapp/.

6.11 Statistiska analyser Data kommer att analyseras på hushållsnivå, med justering för klustring efter by enligt intention-to-treat-principen, dvs. genom att analysera varje hushåll enligt den randomiserade gruppen, oavsett faktisk exponering för interventionen. Huvudmodellen kommer att vara en logistisk regression med upprepad mätning med korrelationer inom kluster modellerade med slumpmässiga effekter. Korrelationer inom hushållen på grund av flera mätningar (vid mätning under baslinjeperioden och en under interventionsperioden) kommer att modelleras med slumpmässiga eller upprepade effekter. Interventionseffekten kommer att uppskattas som den justerade oddskvoten och 95 % konfidensintervall och omvandlas till en justerad absolut skillnad. En detaljerad statistisk analysplan kommer att utvecklas och göras allmänt tillgänglig innan avblindningen.

Undergruppsanalyser kommer att utföras i enlighet med en fördefinierad analysplan inklusive känslighetsanalyser, potentiella kovariatjusteringar, analyser för sekundära endpoints och detaljerade antaganden (t.ex. saknad datahantering) kommer att utvecklas innan avblindningen.

7. Studietidsplaner Styrgruppsbildning, studieuppsättning, IRAS/HRA-ansökan, DAG-applikation, statistisk analysplan - Q3/4 2023 Dataextrakt WSIC - Q2, 2024, Q2 2025, Q2 2026 Statistisk analys, avblindning - Q4, 2026 - Q3 2027 Publikationsförberedelse, spridning - Q3 2007

8. Etiska överväganden

Interventionen och randomiseringskomponenten sker oavsett om denna utvärdering äger rum eller inte, och på grundval av detta har vi ansökt om Health Research Authority (HRA) godkännande snarare än etiskt övervägande enligt råd från Imperial College London Research Ethics Committee (REC) ). Etikkommittén sitter under HRA, och när HRA ger sitt godkännande inkluderar det etik. Vi har också ansökt om och fått godkännande för tillgång till WSIC-data för denna retrospektiva utvärdering, som faller inom WSIC:s globala etiska godkännande för användning av data för forskningsändamål i NW London (nuvarande referens är REC18/WM /0323/IRAS252449). Eftersom studien endast omfattar anonymiserad, oidentifierbar rutinmässigt insamlad data som analyseras i efterhand, kräver den ingen ytterligare etisk åsikt. Vi har inte genomfört en dataskyddskonsekvensbedömning (DPIA) eftersom en DPIA är nödvändig närhelst registeransvariga avser att utföra behandlingsaktiviteter som sannolikt kommer att leda till en hög risk för de registrerades rättigheter och friheter. WP29 utvecklade en lista med kriterier för att bedöma den höga risken i vissa typer av bearbetning, inklusive bland annat:

• förekomsten av bedömnings- eller poängoperationer,
• förekomsten av automatiserat beslutsfattande,
• systematisk övervakning,
• användningen av särskilda kategorier av uppgifter,
• förekomsten av storskalig databehandling,
• matchningsoperationer mellan olika databaser,
• personuppgifter som rör utsatta individer,
• användningen av ny teknik,
• det faktum att behandlingen kan hindra den registrerade från att antingen utöva sina rättigheter eller använda en viss tjänst.

Vår studie är inte högrisk enligt något av dessa kriterier.

9. Datasäkerhetsövervakningskommitté Datasäkerhetsövervakningskommitté (DSMC) krävs inte eftersom allt faller inom den acceptabla användningen och styrningen av WSIC och har godkänts av SDRAG baserat på retrospektiv, anonym analys av rutinmässigt insamlad data. Inga primärdata kommer att samlas in.

10. Publiceringspolicy Forskargruppen kommer att ansvara för att säkerställa standardpraxis för spridning av resultaten antingen via referentgranskade publikationer, policydokument eller mediameddelanden. När det är nödvändigt skulle expertutlåtanden inhämtas för att vägleda gruppen om innehållets lämplighet. Ett publiceringsprotokoll kommer att tas fram och följa.

11. Betydelse CHWW:er är effektiva för att identifiera otillfredsställda behov, samordna vård, överbrygga hälso- och sjukvård, ta itu med ensamhet och social isolering, identifiera psykiska problem, uppmuntra invånare att få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster, lösa svårlösta problem med boende eller våld i hemmet, och många fler saker förutom.(19) Sedan 2022, med utgångspunkt i den praxisgemenskap som etablerats genom National Association of Primary Care,(20) testas CHWW-rollen även i Bridgewater, (tio CHWWs) i Calderdale (tolv CHWWs) och i Cornwall (elva CHWWs). Andra platser som Frimley, Milton Keynes, Thanet och Norfolk vill alla göra detsamma. National Association of Primary Care främjar CHWWs som en god strategi för att integrera hälso- och sjukvård och socialvård och stärka primärvården.(20) Piloten i Westminster citerades som en fallstudie av bästa praxis i Fuller Primary Care Stocktake Report 2022(21) och nominerades till ett Quality Improvement Award av Royal College of General Practitioners, samt ett MJ Award for Local Authority Innovation i 2023. Arbetet kommer att visas i House of Lords Inquiry in the Future of Primary Care och har förekommit i flera nationella och internationella mediarapporter som ett sällsynt exempel på att det globala norr lär sig av det globala södern.(22,23) Denna forskning kommer att stödja en framväxande evidensbas kring fördelarna med en proaktiv, hyperlokal, samhällsledd stödtjänst som är integrerad i primärvården. Resultaten kommer sannolikt att främja lokalt relevant kunskap om att skala upp en strategi för att övervinna invanda orättvisor i tillgång till effektiv hälsovård för underbetjänade befolkningar. Genom att placera denna forskning i skärningspunkten mellan politik, vårdgivare och konsumenter, har de bevis som genereras betydande potential att informera beslutsfattande för systemplanerare. Sådana tillvägagångssätt, om de visar sig vara effektiva och kostnadseffektiva, har potential att ha en positiv inverkan på hälsovården för miljontals människor i Storbritannien dagligen.

12. Referenser

1. Walt G. Gemenskapens hälsoarbetare i nationella program. Bara ett par händer till? Milton Keynes, Open University Press, 1992.
2. Kahssay H, Taylor M, Berman PA. Socialvårdare: Vägen framåt. Genève, Världshälsoorganisationen, 1998.
3. Lewin S et al Lekmannavårdare inom primär- och samhällssjukvård för mödra- och barns hälsa och hantering av infektionssjukdomar Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, nummer 3.
4. Baron RC, Rimer BK, Breslow RA, Coates RJ, Kerner J, Melillo S, et al. Klientriktade insatser för att öka samhällets efterfrågan på screening av bröst-, livmoderhalscancer och kolorektal cancer en systematisk översyn. Am J Prev Med. 2008 jul;35(1 tillägg):S34-55.
5. Viswanathan M, Kraschnewski J, Nishikawa B, et al. Resultat från Community Health Worker Interventions Agency for Healthcare Research and Quality. Bevisrapport/teknikbedömning nummer 18. AHRQ-publikation nr 09 E014 juni 2009.
6. Kane SS, Gerretsen B, Scherpbier R, Dal Poz M, Dieleman M. En realistisk syntes av randomiserade kontrollstudier som involverar användning av hälsovårdspersonal för att leverera barnhälsointerventioner i låg- och medelinkomstländer. BMC Health Services Research. 2010 13 okt;10(1):286.
7. WHO (2012) - Optimering av hälsoarbetares roller för att förbättra tillgången till viktiga insatser för mödrar och nyfödda genom uppgiftsförskjutning. Tillgänglig på: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241504843.
8. Bhaumik S, Moola S, Tyagi J, Nambiar D, Kakoti M. Gemenskapens hälsoarbetare för pandemisvar: en snabb bevissyntes. BMJ Global Health. 1 juni 2020;5(6):e002769.
9. Haines A, de Barros EF, Berlin A, Heymann DL, Harris MJ. Nationellt brittiskt program för hälsovårdsarbetare för covid-19. Lansett. 2020 11 april;395(10231):1173-5.
10. Harris M. Integrering av primärvård och folkhälsa: lära av det brasilianska sättet. London J Prim Care (Abingdon). 2012;4(2):126-32.
11. Macinko J, Marinho de Souza M de F, Guanais FC, da Silva Simões CC. Att gå i skala med samhällsbaserad primärvård: en analys av familjehälsoprogrammet och spädbarnsdödlighet i Brasilien, 1999-2004. Soc Sci Med. 2007 Nov;65(10):2070-80.
12. Macinko J, Lima-Costa MF. Horisontell rättvisa i hälsovårdsutnyttjande i Brasilien, 1998-2008. International Journal for Equity in Health. 21 juni 2012;11(1):33.
13. Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo P de F, Lima-Costa MF, Medina MG, et al. Stor utbyggnad av primärvården i Brasilien kopplat till minskningen av onödiga sjukhusvistelser. Health Aff (Millwood). 2010 dec;29(12):2149-60.
14. Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Inverkan av primärvård på dödlighet av hjärt- och cerebrovaskulära sjukdomar i Brasilien: en rikstäckande analys av longitudinella data. BMJ. 3 juli 2014;349:g4014.
15. Rocha R, Soares RR. Utvärdera effekten av samhällsbaserade hälsointerventioner: bevis från Brasiliens Family Health Program. Hälsoekonomi. 2010 sep;19 Suppl:126-58.
16. Kontoret för hälsoförbättring och skillnader. Folkhälsoprofiler. Tillgänglig på: https://fingertips.phe.org.uk.
17. Kontoret för nationell statistik. Tillgänglig på: https://geoportal.statistics.gov.uk/datasets/ons::lower-layer-super-output-area-2001-to-ward-2011-lookup-in-england-andwales/About.
18. Junghans C, Antonacci G, Williams A, Harris M. Lärande av den universella, proaktiva räckvidden av den brasilianska Community Health Worker-modellen: Impact of a Community Health and Wellbeing Worker-initiativ. om vaccination, cancerscreening och NHS-hälsokontrollupptag i ett eftersatt samhälle i Storbritannien. BMC Health Services Research (kommande).
19. År ett utvärdering av CHWW-programmet i Westminster, Imperial College London, juni 2022.
20. Primärvårdens Riksförbund. Community Health and Wellbeing Worker-program. Tillgänglig på: https://napc.co.uk/community-health-and-wellbeing-worker-programme/.
21. NHS England. Nästa steg för att integrera primärvården: Fullständigare inventeringsrapport. Tillgänglig på: https://www.england.nhs.uk/publication/next-steps-for-integrating-primary-care-fuller-stocktake-report/.
22. BBC Nyheter. Vad NHS lär sig av Brasilien. Tillgänglig på: https://www.bbc.co.uk/news/health-65530272.
23. GP Online. Podcast: Hur ett initiativ från Brasilien kan hjälpa allmänmedicin och förbättra resultaten 2023. Tillgänglig på: https://www.gponline.com/podcast-initiative-brazil-help-general-practice-improve-outcomes/article/1824651.
24. Watt H, Harris M, Noyes J, Whitaker R, Hoare Z, Edwards RT, et al. Utveckling av ett sammansatt resultatpoäng för en komplex intervention - mätning av effekterna av hälsoarbetare i samhället. Rättegångar. 2015 Mar 21;16(1):107.