O impacto dos agentes comunitários de saúde na utilização de serviços de cuidados preventivos em Londres, Reino Unido

Fundo

Os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) leigos são uma alternativa barata aos profissionais de saúde mais dispendiosos, ao prestarem algumas intervenções, tais como conselhos básicos de promoção da saúde que não requerem pessoal de saúde altamente especializado.(1,2) Uma investigação bem conduzida mostra que os ACS leigos têm um impacto significativo nas taxas de conclusão do calendário de vacinação nas crianças com menos de 5 anos (RR 1,22, 1,10-1,37, p<0,001);(3) reduzir a morbidade geral em menores de 5 anos (RR 0,86, 0,75-0,99, p<0,05);(3) taxas de amamentação exclusiva triplicadas aos 6 meses (RR 2,78, 1,74-4,44, p<0,001);(3) melhorar as taxas de exames mamários e cervicais em 9,3% e 8,1%, respectivamente (4,5) melhorar os resultados do diabetes e o controle da pressão arterial.(5,6) Os ACS leigos podem ser menos qualificados do que os médicos ou enfermeiros, mas, como pertencem à comunidade local, são mais compreensivos e empáticos relativamente às questões locais e respondem às necessidades da comunidade de uma forma muito mais eficaz do que um profissional de saúde seria capaz de fazer. Sínteses realistas recentes mostraram que os ACS melhoram o acesso aos serviços públicos e aumentam a autoestima e o sentimento de autoeficácia das pessoas que servem.(6) Recomendado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para todos os Estados membros,(7) os ACS desempenham um papel importante na prestação de cuidados primários de base populacional, particularmente em resposta à COVID19 e à hesitação vacinal.(8) No entanto, a Inglaterra tem sido lenta na adopção de uma força de trabalho nacional e escalonada de ACS, como se viu noutros países, como o Paquistão, a Etiópia e o Brasil.(9)

Desde 1994, o modelo nacional de ACS do Brasil levou a melhorias significativas nos resultados de saúde da população. Em vez de se concentrar nas necessidades a priori ou nas características sociodemográficas, cada ACS é responsável por 100-150 agregados familiares em áreas geográficas definidas e visita cada agregado familiar mensalmente, ou até com mais frequência. Esta é uma abordagem proactiva e longitudinal, onde os ACS constroem um envolvimento contínuo e de confiança com os agregados familiares. Resultou numa melhoria da vacinação e da adesão ao rastreio devido ao apoio, aconselhamento e sinalização personalizados e adaptados, com base na sua compreensão íntima dos membros do agregado familiar, abordando preocupações, preferências culturais, desinformação e questões de acesso. Isto permite-lhes responder às necessidades e preocupações de todos os membros da família de forma muito mais eficaz do que quando os membros separados da família são visados ​​de acordo com as suas características sociodemográficas e clínicas, como ocorre no Reino Unido.(10) Os ACS ligam as famílias ao sistema social e de saúde mais amplo. ecossistema de cuidados de saúde, levando à redução da utilização hospitalar, das admissões e das desigualdades, ao longo do tempo. O Brasil está atualmente mobilizando 270 mil ACS para cobrir 100 milhões de pessoas em todo o país.(9,10)O Os ACS foram, em parte, responsáveis ​​por uma redução de 4,5% na mortalidade infantil por cada aumento de 10% no desempenho do papel de ACS;(11) um aumento a favor dos pobres na equidade horizontal na saúde; (12) redução de 13% nas internações por condições sensíveis à atenção primária em municípios com alta adesão de ACS, mesmo contabilizando mudanças seculares e outras variáveis ​​de confusão,(13) e redução de 34% na mortalidade por doenças cardiovasculares em áreas com alta cobertura do modelo ACS.(14) No Brasil, esse sistema custa apenas US$ 60 por pessoa por ano.(15)

Contexto

Westminster é uma das autoridades locais com pior desempenho em termos de vacinação (78% sarampo, caxumba, rubéola (MMR) MMR1, 85% difteria, tétano e coqueluche (DPT), 60% COVID1, 53% COVID2, 21% COVID Booster, 38% vacina contra gripe em idade de recepção, 61% vacina contra gripe acima de 65 anos),(16) devido à sua população transitória (61% aluguel social),(8) mas também devido à alta proporção de negros, asiáticos e minorias étnicas (BAME ) residentes (49%) [16] e migrantes recentes (28% dos agregados familiares não falam inglês).(17) Em julho de 2021, o Conselho de Westminster pilotou uma nova função de Trabalhador Comunitário de Saúde e Bem-Estar (CHWW) no Churchill Gardens Council Estate, inspirado na abordagem brasileira de atenção primária, onde os CHWWs são responsáveis ​​por microáreas definidas de cerca de 120 domicílios cada, e têm o mandato de visitar cada um deles, uma vez por mês, para fornecer informações sobre saúde, orientar os serviços, identificar necessidades não atendidas e promover a saúde e o bem-estar. Numa avaliação do projecto-piloto Churchill Gardens, que envolveu apenas quatro ACS visitando 120 agregados familiares cada no primeiro ano de operações, houve um aumento da probabilidade de aceitação de imunizações (47%), rastreio (82%) e exame de saúde (190% ) nos domicílios visitados em comparação com os domicílios não visitados, para residentes elegíveis para esses serviços. Isto deveu-se à identificação proativa (através de visitas domiciliares mensais) de residentes elegíveis para esses serviços, resolvendo preocupações urgentes de assistência social e tendo conversas significativas sobre saúde e bem-estar.(18) Com base nesta experiência, o Westminster City Council (WCC), o Healthcare Central London (HCL) (as quatro Redes de Cuidados Primários em Westminster) e o One Westminster (o sector Voluntário) colaboraram para expandir o piloto CHWW nas Lower Super Output Areas (LSOAs). ) nos percentis de privação de 20% mais baixos no Norte e no Sul de Westminster. Com base nos fundos do Esquema de Reembolso de Funções Adicionais através do NHS England, mais vinte ACS serão recrutados entre setembro e dezembro de 2023. O objetivo geral desta pesquisa é avaliar se a intervenção escalonada dos CHWW leva a uma melhor utilização dos serviços de cuidados preventivos (vacinações para todas as idades, rastreio do cancro (mama, colo do útero e intestino) e exames de saúde do NHS) para famílias em áreas de alta necessidade (parte superior). índice de privação de 20%) em Londres.

Intervenção

Os ACS desempenham uma função de apoio holística, abrangente e baseada na comunidade. Eles são recrutados na comunidade local (ou a uma curta distância dela), remunerados em tempo integral ou quase integral e fornecem apoio e aconselhamento em todas as áreas do curso de vida e para qualquer faixa etária. Isto inclui, mas não está limitado a, aconselhamento sobre amamentação, promoção e aconselhamento sobre imunização e rastreio, estilos de vida saudáveis ​​e promoção do bem-estar, melhoria da coesão comunitária e do isolamento social, fornecimento de habitação e apoio social, sinalização para serviços mais amplos, identificação de necessidades não satisfeitas nos agregados familiares , identificando os primeiros sinais e apoiando a gestão de doenças crónicas e qualquer problema de saúde mental, e referindo-se à equipa de cuidados primários, aos fundos comunitários, aos serviços voluntários e aos serviços do Conselho quando necessário.

Cada CHWW é implantado para cobrir cerca de 120 famílias em geografias definidas no Norte e Sul de Westminster. As Áreas de Superprodutos Inferiores (LSOAs) nos 20% mais pobres de privação foram identificadas como áreas prioritárias para a implantação dos ACS e, dentro destas LSOAs, foram mapeadas sessenta “aldeias” de 120 agregados familiares cada. Estas “aldeias” são todas localidades que têm mais de 80% de registo de residentes nos três consultórios de GP participantes, onde os ACS serão integrados como parte das suas equipas de cuidados primários. A intenção é que todas as aldeias eventualmente recebam os ACS como parte de uma política mais ampla para criar uma força de trabalho mais baseada no local, proactiva e personalizada, no entanto, dado que não há ACS suficientes a serem recrutados nesta fase de expansão para cobrir todos os ' aldeias', e dada a necessidade de uma alocação justa e equitativa dos ACS nesta fase da expansão, o consórcio fornecedor (HCL, WCC e One Westminster) optou por alocar aleatoriamente 'aldeias' para receberem ou não os ACS. Os residentes terão, portanto, oportunidades iguais de receber os serviços de um ACS, proporcionando uma oportunidade perfeita para um estudo de agrupamento robusto e paralelo para determinar o impacto dos ACS nas áreas de intervenção em comparação com as áreas de controlo, utilizando análise retrospetiva de dados como utilização de serviços de cuidados primários, utilização de serviços preventivos e utilização de cuidados secundários em agregados familiares de controlo e intervenção.

A intervenção envolverá visitas domiciliares mensais (ou mais frequentes) do ACS designado para a aldeia, enriquecidas por um aplicativo de intervenção habilitado digitalmente com lembretes e materiais educacionais interativos para os participantes. Todos os agregados familiares das aldeias alocadas para receber a intervenção serão abordados pelos ACS alocados a essa aldeia, independentemente das características demográficas e necessidades anteriores. Os ACS terão como objectivo visitar todos os agregados familiares todos os meses, construindo uma relação longitudinal com cada agregado familiar para que os problemas que surjam de um mês para o outro possam ser detectados em tempo útil.

6. Métodos 6.1 Hipótese do Estudo

A hipótese a testar é que uma intervenção multifacetada, proactiva, local e liderada por profissionais de saúde comunitários a nível de bairro melhorará a utilização de serviços de cuidados preventivos para famílias em áreas de elevada privação.

6.2 Ensaio/Delineamento do Estudo

Esta é uma avaliação retrospectiva e observacional da utilização de serviços preventivos em agregados familiares afectados à intervenção de ACS, em comparação com aqueles que receberam cuidados habituais. Aproveitando a atribuição aleatória dos ACS a vinte das sessenta “aldeias” identificadas nas LSOAs no índice de privação de 20% mais baixo, a avaliação irá comparar os resultados nos grupos paralelos de intervenção e controlo, com um período de observação retrospectivo de base, envolvendo entre 120-150 agregados familiares por aldeia e por ACS a tempo inteiro.

6.3 População e Ambiente do Estudo

Embora seja um dos bairros mais ricos de Londres, sede do governo em Whitehall e dos principais pontos turísticos, Westminster é um bairro do centro da cidade de Londres caracterizado por áreas de elevada privação, com muitos conjuntos habitacionais sociais ou municipais que têm grandes populações migrantes, populações com múltiplos necessidades socioeconómicas, populações transitórias e pessoas que vivem com múltiplas necessidades de saúde e de assistência social não satisfeitas. As propriedades municipais de Pimlico e Lisson Grove são particularmente desafiadoras em termos de grande necessidade e de grupos populacionais de difícil acesso. Ambas estas áreas, no Norte e no Sul de Westminster, são geografias prioritárias para o Conselho de Westminster e as suas organizações parceiras, para responder às necessidades não satisfeitas e melhorar o acesso aos serviços. No contexto deste estudo, a implantação do quadro alargado de ACS enquadra-se bem na agenda para melhorar o acesso aos serviços, apoiando os residentes mais próximos das suas casas e identificando e abordando necessidades não satisfeitas. Aderindo, porém, ao modelo de implantação dos ACS, as organizações fornecedoras (HCL, WCC e One Westminster) identificaram dez LSOAs no índice de privação mais baixo de 20% nestas geografias mais amplas. Dentro desses LSOAs, a HCL identificou todos os residentes registrados em consultórios de GP em Westminster e em outros lugares. Mapeou os residentes por agregados familiares, comparando os endereços completos dos registos de cuidados primários, e depois localizou geograficamente os agregados familiares em “aldeias” distintas de aproximadamente 120 agregados familiares em cada uma. Existem aproximadamente sessenta 'aldeias' onde mais de 80% dos residentes estão registados nos três consultórios de GP parceiros (Lisson Grove Medical Centre, Paddington Green Health Centre em North Westminster e Victoria Medical Centre) em South Westminster. Cada cluster será alocado para receber a intervenção (o CHWW) ou servir como controle. Estão incluídos residentes de qualquer idade registrados nos consultórios de GP participantes que atendem North e South Westminster e que moram em domicílios dentro dos clusters.

6.4 Critérios de elegibilidade A população do estudo inclui todos os residentes elegíveis para receber a intervenção CHWW se estiverem registados num consultório de GP e viverem num código postal que esteja num LSOA que esteja no fundo, ou seja, mais carenciados, índice de privação de 20% no Lisson Grove ou Paddington Green em Westminster.

6.5 Identificação da Coorte Alvo A HCL identificará a coorte alvo com base em seu endereço, índice de privação e clínica de GP onde estão registrados.

6.6 Randomização e Ocultação de Alocação

A HCL conduzirá uma randomização baseada em computador em nível de 'aldeia' (cluster), 1:2. A HCL irá alocar ACS aleatoriamente às “aldeias” mapeadas para que as residências possam ter oportunidades iguais de receber os serviços de um ACS. A aleatorização será estratificada no norte e no sul com base nas aldeias elegíveis e no número de ACS atribuídos nestas duas regiões. A randomização não será inferior a 1:1 e superior a 1:3. Após a recolha de dados de base, a aleatorização será realizada ao nível da aldeia. A alocação de aldeias para intervenção ou controle será realizada por um estatístico independente usando uma sequência de alocação aleatória gerada por computador e estratificada por área geográfica. Apenas os representantes do cluster serão informados da alocação após a randomização ter sido realizada. Os participantes elegíveis da aldeia não estarão cientes da randomização. Os resultados serão avaliados por meio de dados coletados rotineiramente - mantendo assim a cegueira. Esta aleatorização oferece a forma mais justa de distribuir os ACS nesta fase da expansão em Westminster e é uma oportunidade ideal para realizar uma avaliação que controle a seleção e os preconceitos de confusão, o que permitirá uma avaliação robusta do impacto dos ACS na intervenção. aldeias em contraste com as aldeias de controlo.

6.7 Braço de controle

O grupo controle é composto por serviços habituais de atenção primária sem acesso aos recursos descritos acima. Todas as aldeias participantes receberão cuidados 'habituais' do consultório de GP em que estão matriculados.

6.8 Coleta de Dados

A ampla competência dos ACS significa que os resultados poderiam ser avaliados de forma viável ao longo de todo o ciclo de vida, mas este estudo concentrar-se-á apenas no impacto, se houver, na utilização de serviços preventivos (imunizações de qualquer tipo, programas de rastreio do cancro e exames de saúde do NHS). ). Os resultados serão avaliados por meio de dados coletados rotineiramente derivados do conjunto de dados Northwest (NW) London Whole Systems Integrated Care (WSIC). Uma solicitação ao WSIC Data Access Group (SDRAG) foi aprovada, concedendo aprovação para o uso dos dados coletados rotineiramente para este propósito de pesquisa. Iremos recorrer a fontes de dados recolhidas rotineiramente em 3 momentos para cada “aldeia” (intervenção e controlo). Os dados WSIC são obtidos a partir de um armazém de dados de cuidados primários e secundários interligados, abrangendo 95% da população do noroeste de Londres (2,3 milhões de residentes). A WSIC possui organizações de cuidados de saúde e códigos postais identificáveis, permitindo o mapeamento e a ligação a variáveis ​​dos prestadores de cuidados de saúde, tais como pessoal, e inclui contactos com cuidados sociais, comunitários e de saúde mental. A partir de 2023, a WSIC está a incluir um Número Único de Referência de Propriedade (UPRN) para ligar registos individuais aos agregados familiares, permitindo a análise do impacto dos ACS ao nível do agregado familiar. A sinalização dos UPRNs (identificáveis) nos grupos de intervenção e controle será feita pela equipe WSIC e, em seguida, todas as análises do estudo serão conduzidas usando dados não identificados.

No início do estudo, será feita uma extração completa de dados em cada aldeia para todas as pessoas elegíveis, ou seja, residentes de agregados familiares que foram mapeados para cada uma das sessenta 'aldeias' e registados num consultório de GP. Em cada ponto de tempo subsequente, as extrações de dados serão repetidas para a população-alvo.

Nossa medida de desfecho primário é uma pontuação composta de todas as imunizações, exames e exames de saúde realizados em ambos os grupos em nível domiciliar, conforme descrito e proposto anteriormente.(24) Como os dados da WSIC não são agrupados por domicílio, a HCL fornecerá os endereços de todos os domicílios incluídos no estudo, e se estes fazem parte da intervenção de grupos de controle, para serem vinculados ao conjunto de dados da WSIC. Estabeleceremos a confiabilidade da abordagem de correspondência de endereço ou de correspondência UPRN. A elegibilidade individual para serviços durante o período de intervenção será determinada pelas diretrizes nacionais e pela adesão anterior. Os resultados secundários incluirão visitas não programadas ao médico de família, total de visitas ao departamento de emergência, hospitalizações, taxas de readmissão e mortalidade por todas as causas.

6.9 Resultados Quantitativos Primário Um resultado composto a nível do agregado familiar para a utilização de serviços preventivos definidos como: vacinações, rastreio do cancro e exames de saúde do NHS (com base nas recomendações atuais/diretrizes do Reino Unido), para os quais os residentes eram elegíveis e que foram recebidos durante o período de intervenção - após o primeiro e segundo ano completo de intervenção.

Secundário

• Componentes individuais do resultado composto primário do agregado familiar
• visitas não programadas ao médico de família
• total de visitas ao departamento de emergência
• total de internações
• Taxas de readmissão em 30 dias e mortalidade por todas as causas

6.10 Tamanho da amostra

Sessenta aldeias randomizadas 1:2 (intervenção vs controle) para um desenho paralelo de cluster com um período de linha de base retrospectivo observacional fornecerão > 90% de poder (2α=0,05) para detectar uma melhoria absoluta de 10% na utilização de serviços preventivos assumindo um dentro -coeficiente de correlação intraclasse (ICC) de período de 0,15 e captação basal de 15% em condições de cuidados habituais (demonstrado na avaliação piloto). Este cálculo assume uma “decadência de dois períodos”, permitindo assim que a correlação dentro do cluster dentro do mesmo período de medição seja diferente daquela de um período de medição diferente. Assumimos que a correlação dentro do cluster de diferentes períodos seria de 80% da correlação do mesmo período. Para medições repetidas dentro do domicílio, assumimos uma correlação de 0,5. Finalmente, este cálculo assume que pelo menos 120 agregados familiares serão incluídos em cada aldeia, resultando assim num total de pelo menos 7.200 agregados familiares (2.400 aleatorizados para a intervenção e 4.800 aleatorizados para os cuidados habituais). Os cálculos foram realizados usando a calculadora online disponível em https://clusterrcts.shinyapps.io/rshinyapp/.

6.11 Análises Estatísticas Os dados serão analisados ​​ao nível do agregado familiar, ajustando-se para agrupamento por aldeia seguindo o princípio da intenção de tratar, ou seja, analisando cada agregado familiar de acordo com o grupo aleatório, independentemente da exposição real à intervenção. O modelo principal será uma regressão logística de medidas repetidas com correlações dentro do cluster modeladas usando efeitos aleatórios. Correlações intradomiciliares devido a múltiplas medições (na medição durante o período de referência e uma durante o período de intervenção) serão modeladas usando efeitos aleatórios ou repetidos. O efeito da intervenção será estimado como o odds ratio ajustado e intervalo de confiança de 95% e convertido em uma diferença absoluta ajustada. Um plano de análise estatística detalhado será desenvolvido e disponibilizado publicamente antes da revelação.

As análises de subgrupo serão conduzidas de acordo com o plano de análise pré-especificado, incluindo análises de sensibilidade, possíveis ajustes de covariáveis, análises para desfechos secundários e suposições detalhadas (por exemplo, tratamento de dados ausentes) serão desenvolvidas antes da revelação.

7. Cronogramas de estudo Formação do grupo diretor, configuração do estudo, aplicação IRAS/HRA, aplicação DAG, plano de análise estatística - 3º/4º trimestre de 2023 Extrato de dados WSIC - 2º trimestre de 2024, 2º trimestre de 2025, 2º trimestre de 2026 Análise estatística, revelação - 4º trimestre de 2026 - 3º trimestre de 2027 Preparação de publicação e divulgação - 3º trimestre de 2007

8. Considerações Éticas

A intervenção e o componente de randomização estão acontecendo quer esta avaliação ocorra ou não, e assim, com base nisso, solicitamos a aprovação da Autoridade de Pesquisa em Saúde (HRA) em vez da Consideração Ética, conforme recomendado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Imperial College London (REC). ). O comitê de ética é subordinado à HRA e, quando a HRA fornece aprovação, inclui a ética. Também solicitamos e recebemos aprovação para acesso aos dados da WSIC para fins desta avaliação retrospectiva, que se enquadra na aprovação de ética global da WSIC fornecida para uso de dados para fins de pesquisa no noroeste de Londres (a referência atual é REC18/WM /0323/IRAS252449). Como o estudo envolve apenas dados anonimizados, não identificáveis, recolhidos de forma rotineira e analisados ​​retrospectivamente, não necessita de parecer ético adicional. Não realizámos uma Avaliação de Impacto na Proteção de Dados (AIPD) porque uma AIPD é necessária sempre que os responsáveis ​​pelo tratamento pretendem realizar atividades de tratamento que possam resultar num elevado risco para os direitos e liberdades dos titulares dos dados. O GT29 desenvolveu uma lista de critérios para avaliar o alto risco envolvido em certos tipos de processamento, incluindo, entre outros:

• a existência de operações de avaliação ou pontuação,
• a presença de tomada de decisão automatizada,
• monitoramento sistemático,
• o uso de categorias especiais de dados,
• a existência de processamento de dados em grande escala,
• operações de correspondência entre diferentes bancos de dados,
• dados pessoais relativos a indivíduos vulneráveis,
• o uso de novas tecnologias,
• o facto de o tratamento poder inibir o titular dos dados de exercer os seus direitos ou de utilizar um determinado serviço.

Nosso estudo não é de alto risco de acordo com nenhum desses critérios.

9. Comitê de Monitoramento de Segurança de Dados O Comitê de Monitoramento de Segurança de Dados (DSMC) não é obrigatório, pois tudo se enquadra no uso e governança aceitáveis ​​da WSIC e foi aprovado pelo SDRAG com base na análise retrospectiva e anônima de dados coletados rotineiramente. Nenhum dado primário será coletado.

10. Políticas de Publicação A equipa de investigação será responsável por garantir práticas padrão para a divulgação dos resultados, quer através de publicações revistas por pares, documentos políticos ou comunicados de imprensa. Sempre que necessário, seria solicitada a opinião de especialistas para orientar esse grupo sobre a adequação do conteúdo. Um protocolo de publicação será desenvolvido e seguido.

11. Importância Os ACS são eficazes na identificação de necessidades não satisfeitas, na coordenação dos cuidados, na ligação entre a saúde e a assistência social, na abordagem da solidão e do isolamento social, na identificação de problemas de saúde mental, no incentivo aos residentes para acederem aos serviços de saúde, na resolução de questões intratáveis ​​relacionadas com a habitação ou a violência doméstica, e muitas outras. mais coisas além.(19) Desde 2022, com base na comunidade de prática estabelecida através da Associação Nacional de Cuidados Primários,(20) o papel do ACS está a ser testado também em Bridgewater, (dez ACS), em Calderdale (doze ACS) e na Cornualha (onze ACS). Outros lugares como Frimley, Milton Keynes, Thanet e Norfolk procuram fazer o mesmo. A Associação Nacional de Cuidados Primários está a promover os ACS como uma estratégia de referência para integrar a saúde e os cuidados sociais e fortalecer os cuidados primários.(20) O piloto em Westminster foi citado como um estudo de caso de melhores práticas no Relatório Fuller Primary Care Stocktake de 2022(21) e foi nomeado para um Prêmio de Melhoria de Qualidade pelo Royal College of General Practitioners, bem como um Prêmio MJ para Inovação de Autoridade Local em 2023. O trabalho será apresentado no Inquérito da Câmara dos Lordes sobre o Futuro dos Cuidados Primários e foi apresentado em diversas reportagens dos meios de comunicação nacionais e internacionais como um raro exemplo de que o Norte Global aprende com o Sul Global.(22,23) Esta investigação apoiará uma base de evidências emergente em torno dos benefícios de um serviço de apoio pró-activo, hiperlocal e liderado pela comunidade, integrado nos cuidados primários. É provável que as conclusões promovam conhecimentos localmente relevantes sobre a ampliação de uma estratégia para superar as desigualdades arraigadas no acesso a cuidados de saúde eficazes para as populações mal servidas. Ao colocar esta investigação na intersecção entre políticas, prestadores de cuidados de saúde e consumidores, as evidências geradas têm um potencial substancial para informar a tomada de decisões dos planeadores de sistemas. Tais abordagens, se forem consideradas eficazes e económicas, têm o potencial de ter um impacto positivo diário nos cuidados de saúde de milhões de pessoas no Reino Unido.

12. Referências

1. Walt G. Agentes comunitários de saúde em programas nacionais. Apenas mais um par de mãos? Milton Keynes, Open University Press, 1992.
2. Kahssay H, Taylor M, Berman PA. Agentes comunitários de saúde: o caminho a seguir. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 1998.
3. Lewin S et al Profissionais de saúde leigos nos cuidados de saúde primários e comunitários para a saúde materna e infantil e a gestão de doenças infecciosas Base de dados Cochrane de revisões sistemáticas 2010, Edição 3.
4. Barão RC, Rimer BK, Breslow RA, Coates RJ, Kerner J, Melillo S, et al. Intervenções dirigidas ao cliente para aumentar a procura comunitária de rastreio do cancro da mama, do colo do útero e colorrectal, uma revisão sistemática. Sou J Prev Med. 2008 julho;35(1 supl):S34-55.
5. Viswanathan M, Kraschnewski J, Nishikawa B, et al. Resultados da Agência de Intervenções de Profissionais de Saúde Comunitários para Pesquisa e Qualidade em Saúde. Relatório de evidências/avaliação de tecnologia número 18. Publicação AHRQ nº 09 E014, junho de 2009.
6. Kane SS, Gerretsen B, Scherpbier R, Dal Poz M, Dieleman M. Uma síntese realista de ensaios clínicos randomizados envolvendo o uso de agentes comunitários de saúde para a prestação de intervenções de saúde infantil em países de baixa e média renda. Pesquisa de serviços de saúde BMC. 13 de outubro de 2010;10(1):286.
7. OMS (2012) - Otimizar as funções dos profissionais de saúde para melhorar o acesso às principais intervenções de saúde materna e neonatal através da transferência de tarefas. Disponível em: https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789241504843.
8. Bhaumik S, Moola S, Tyagi J, Nambiar D, Kakoti M. Trabalhadores comunitários de saúde para resposta à pandemia: uma síntese rápida de evidências. BMJ Saúde Global. 1º de junho de 2020;5(6):e002769.
9. Haines A, de Barros EF, Berlin A, Heymann DL, Harris MJ. Programa nacional do Reino Unido de agentes comunitários de saúde para resposta à COVID-19. Lanceta. 11 de abril de 2020;395(10231):1173-5.
10. Harris M. Integrando atenção primária e saúde pública: aprendendo com o jeito brasileiro. Londres J Prim Care (Abingdon). 2012;4(2):126-32.
11. Macinko J, Marinho de Souza M de F, Guanais FC, da Silva Simões CC. Ganhando escala com a atenção primária comunitária: uma análise do programa de saúde da família e da mortalidade infantil no Brasil, 1999-2004. Soc Sci Med. Novembro de 2007;65(10):2070-80.
12. Macinko J, Lima-Costa MF. Equidade horizontal na utilização de serviços de saúde no Brasil, 1998-2008. Revista Internacional para Equidade em Saúde. 21 de junho de 2012;11(1):33.
13. Macinko J, Dourado I, Aquino R, Bonolo P de F, Lima-Costa MF, Medina MG, et al. Grande expansão da atenção primária no Brasil associada ao declínio nas hospitalizações desnecessárias. Saúde Aff (Millwood). dezembro de 2010;29(12):2149-60.
14. Rasella D, Harhay MO, Pamponet ML, Aquino R, Barreto ML. Impacto da atenção primária à saúde na mortalidade por doenças cardíacas e cerebrovasculares no Brasil: uma análise nacional de dados longitudinais. BMJ. 3 de julho de 2014;349:g4014.
15. Rocha R, Soares RR. Avaliando o impacto de intervenções de saúde comunitárias: evidências do Programa Saúde da Família do Brasil. Economia da Saúde. 2010 set;19 Supl:126-58.
16. Escritório para Melhoria da Saúde e Disparidades. Perfis de Saúde Pública. Disponível em: https://fingertips.phe.org.uk.
17. Escritório de estatísticas nacionais. Disponível em: https://geoportal.statistics.gov.uk/datasets/ons::lower-layer-super-output-area-2001-to-ward-2011-lookup-in-england-andwales/About.
18. Junghans C, Antonacci G, Williams A, Harris M. Aprendendo com a extensão universal e proativa do modelo de Agente Comunitário de Saúde brasileiro: Impacto de uma iniciativa de Agente Comunitário de Saúde e Bem-Estar. sobre vacinação, rastreio do cancro e exames de saúde do NHS numa comunidade carenciada no Reino Unido. Pesquisa de serviços de saúde BMC (em breve).
19. Avaliação do primeiro ano do programa CHWW em Westminster, Imperial College London, junho de 2022.
20. Associação Nacional de Atenção Básica. Programa de Trabalhadores Comunitários de Saúde e Bem-Estar. Disponível em: https://napc.co.uk/community-health-and-wellbeing-worker-programme/.
21. NHS Inglaterra. Próximos passos para a integração dos cuidados primários: Relatório Fuller de balanço. Disponível em: https://www.england.nhs.uk/publication/next-steps-for-integrating-primary-care-fuller-stocktake-report/.
22. BBC Notícias. O que o SNS está aprendendo com o Brasil. Disponível em: https://www.bbc.co.uk/news/health-65530272.
23. GP on-line. Podcast: Como uma iniciativa do Brasil poderia ajudar a clínica geral e melhorar os resultados em 2023. Disponível em: https://www.gponline.com/podcast-initiative-brazil-help-general-practice-improve-outcomes/article/1824651.
24. Watt H, Harris M, Noyes J, Whitaker R, Hoare Z, Edwards RT, et al. Desenvolvimento de uma pontuação composta de resultados para uma intervenção complexa - medindo o impacto dos Agentes Comunitários de Saúde. Ensaios. 21 de março de 2015;16(1):107.