BraiN20® 监测接受血栓切除术的急性中风 (PROMISE20)

EVT 是 AIS 和 LVO 患者的金标准治疗 (1)。 然而，目前，根据证明 EVT 有效性和安全性的五项大型临床试验的结果，3 个月内严重功能依赖或死亡的概率仍然在 14-31% 之间 (2)。 要将这种治疗方法带给更多患者，需要克服两个基本问题。 首先，患者在症状出现后需要更频繁、更早地寻求帮助。 其次，一旦警报发生，需要识别可能受益于这种治疗的患者并将其分类到适当的机构。 未满足的需求是开发一种便携式、准确、用户友好的设备，以快速实时确定中风过程中是否存在可挽救的大脑。 这对于院前水平特别有用，可以加速向综合性卒中中心的转移，也可以在血管室监测 EVT 的潜在并发症。

生物标志物可用于确定最有可能从 EVT 可能无效的患者的治疗中受益的先验患者。 临床反应的多种预测因素已被描述 (3)。 临床变量包括年龄、基线 NIHSS 评分、收缩压和高血糖 (3-7)。 相关放射学参数包括通过 ASPECT 评分 (3,8) 评估的非造影 CT (NCCT) 中的早期缺血体征、血栓延伸和位置、9 CT 或/MR 血管造影 (10) 上的侧支状况以及梗塞核心等灌注参数和半影体积 (11)。 这些因素中的大多数需要在中风中心进行评估，并且在以前的护理级别（例如院前环境或当地医院）中无法获得。

SEP，特别是 N20 对周围神经刺激的反应，反映了神经系统不同区域和束的电活动，并与皮质脑灌注相关 (12)。 SEP 记录是一种快速、无创且可重复的技术，可以在患者床边进行，即使患者处于麻醉或诱导昏迷状态，也可以提供有关大脑功能状态和灌注的实时数据 (13)。

PROMISE（急性缺血性中风和血管内血栓切除术患者的 N20 体感电位的预后准确性）试验（中风：血管和介入神经病学。 2023;3:e000735）调查了 223 名接受 EVT 的前 LVO 患者的缺血半球中 EVT 之前记录的 SEP 的 N20 反应的存在和幅度。 N20 预测第 7 天的功能独立性，敏感性为 93%（95%CI，78-98%），阴性预测值为 93%（80-98%），EVT 后增加至 100%。 事实上，其治疗前的预测性能优于临床常规中使用的常见因素，并为结合临床变量、NIHSS 评分和 ASPECT 评分的预测模型增加了 0.07 分（AUC 为 0.84 对比 AUC 0.77）。 此外，N20+ 比基线记录的高级成像变量（例如梗塞核心体积、低灌注体积和侧支循环体积）具有更高的良好结果预测价值。 总而言之，这些发现表明 N20 可能是可挽救大脑的神经生理学替代品，并强调了从皮质电功能的角度来看，缺血的脑组织可能仍然存活的概念。 因此，N20 SEP 监测是急性卒中的一种新型神经生理学生物标志物，有可能对全世界卒中患者的管理方式产生重大影响。

PROMISE 研究的一个主要限制是血管室中的 N20 记录受到电磁伪影的干扰，妨碍了对 25% 患者的 SEP 进行盲法正确评估。 这些伪影出现在现有的商用多功能设备中，这些设备并非专为 N20 的特定检测而设计，以避免潜在的伪影，例如运动、电磁干扰、噪声等。

在这项研究中，我们旨在验证一种新开发的医疗设备 BraiN20®，该设备专门设计用于由非专业或经过专门培训的医生自动记录和读取 N20 SEP，并与两位盲人专家医生的评估进行比较。

主要目的是证明BraiN20®医疗器械自动记录N20具有最佳或良好可靠性的患者百分比高于75%（即单侧95%置信区间的下限高于或等于根据两位不了解 BraiN20® 读数结果的神经生理学家专家的分类，假设真实比例等于 87.5%）。

主要的次要目标是根据通过 BraiN20® 设备记录的 N20 反应的存在和特征，获得算法第 7 天功能结果的预测能力，其中 AUC 等于或高于 0.80 AIS 和前 LVO 患者正在进行 EVT。

PROMISE20 是一项前瞻性、多中心、单臂观察性研究，对接受血管内治疗的 AIS 和 LVO 患者队列的主要终点进行盲法评估。

入院时，疑似大血管闭塞的急性中风患者（快速动脉闭塞评估，RACE>4）将立即由神经科医生就诊，并转移至 CT/MR 室进行神经影像学评估。 如果确认患有缺血性中风并且患者有资格接受静脉注射（IV）组织纤溶酶原激活剂（tPA）或替奈普酶，则将立即进行静脉溶栓。 将进行 CT 血管造影 (CTA) 或 MR 血管造影 (MRA) 以确认前 LVO。 血清葡萄糖、体温和血压将按照美国心脏协会 (AHA)/美国中风协会 (ASA) 指南进行控制。

ASPECT 评分将由当地研究人员通过 CT 或 DWI 进行测量，但如果根据当地方案有指示，则不会排除 EVT。 建议进行灌注 CT 或 MR，但不是强制性的。

患者将尽快被转移到血管套装进行导管插入和 EVT。 穿刺前，将设置 BraiN20® 电极，并将 NIHSS 评分和第一次 BraiN20® 读数的结果记录在 CRF 中。 将获得患者或家属的知情同意。

一旦通过 CT/CTA 或 MR/MRA 确认 AIS 和 LVO，并且根据医生的标准需要进行血管内治疗，将对患者进行研究。 当患者留在血管室时，从动脉穿刺前到 EVT 结束，将使用 BraiN20® 医疗设备连续进行 SEP 监测。 患者队列将在纳入后进行长达 90 天的随访。 主要次要结果变量将由不了解 BraiN20® 记录的当地研究人员在第 7 天确定。 此外，功能能力将在 90 天后通过当地盲法认证评估员进行的电话访谈进行评估。 前瞻性、多中心、单组、观察性研究，对接受血管内治疗的 AIS 和 LVO 患者队列的主要终点进行盲法评估。 一旦通过 CT/CTA 或 MR/MRA 确认 AIS 和 LVO，并且根据医生的标准需要进行血管内治疗，将对患者进行研究。 当患者留在血管室时，从动脉穿刺前到 EVT 结束，将使用 BraiN20® 医疗设备连续进行 SEP 监测。 患者队列将在纳入后进行长达 90 天的随访。 主要次要结果变量将由不了解 BraiN20® 记录的当地研究人员在第 7 天确定。 此外，功能能力将在 90 天后通过当地盲法认证评估员进行的电话访谈进行评估。

SEP 记录将在穿刺前在急诊室或血管造影室开始，并在手术过程中持续监测。 由于再灌注后也可能发生神经损伤，SEP监测将延长至患者从血管造影室转移至急性中风病房或重症监护病房。 两条正中神经的 SEP 将被记录、传输和存储以供评估。 BraiN20® 医疗设备可自动读取受中风影响的大脑半球同侧 N20 反应的存在和幅度。 BraiN20® 每 33 秒测量一个 N20 波。 N20 被定义为出现负峰值，相对于预期的正常 N20 潜伏期值（19.5 毫秒），潜伏期为 ± 5 毫秒，幅度大于 0.1 微伏，并且至少可重复 2 个连续记录。 目标变量是由两位神经生理学记录专家评估的 BraiN20® 记录 N20 的可靠性。

注册表将记录在设备内置的 SD 存储卡中。 数据将每周从 SD 卡下载并传输给神经生理学家。 专家评估的数据将被登记到eCRF中。 可靠性将被分类为最佳（存在或不存在 N20 时置信度为 100%）、良好（存在或不存在 N20 幅度时置信度≥80%）、低（存在或不存在 N20 时置信度 <80%）幅度）和由于伪影的存在而导致的不可读记录。 最佳或良好的分类将被视为一致。 审查员之间的其他分类差异将被视为分歧并作为最差分类处理。

将对第一批患者（最多 6 名患者，每个中心 2 名患者）进行设备验证。 如果需要对设备进行重新调整，方案（和研究者手册）修正案将提交给监管机构和伦理委员会。 这6名患者将不被考虑进行统计分析。

SEP 专家审查员将在监测时间内评估 N20 注册的可靠性（每分钟四个潜在的 N20 响应）。 他们对急性期 SEP 监测结果、神经影像学变量和临床结果视而不见。 N20 注册将存储在这些审查员的电子病例报告表 (eCRF) 的受限字段中。

数据收集方法 数据收集将根据加泰罗尼亚现有的登记系统进行。 PROMISE20 研究所需的数据目前已由当地研究人员纳入 ICTUS 流程注册表中，其中涵盖了医院内数据。 这是加泰罗尼亚救生研究所 (ICS) 授权的、以医院为基础的登记处，记录加泰罗尼亚公共中风中心的所有中风入院情况。 然而，PROMISE20 研究将生成包含感兴趣变量的特定 eCRF。

筛查日志表以及加泰罗尼亚前瞻性、政府授权、基于人群的中风代码患者登记表（CICAT：加泰罗尼亚中风代码登记处）将用于控制研究期间 PROMISE20 中候选人的充分连续注册。

数据监测指导委员会已为本研究指定了一个临床研究组织（CRO）（Anagram-Esic），其职责是帮助主要研究者和指导委员会成员维护完整、清晰、组织良好且易于检索的数据。 CRO 人员将确保研究符合相关的良好临床实践 (GCP)。

在整个调查过程中将进行定期监测访问，以确保调查员的义务得到履行。 PROMISE20数据库将由CRO保密保存，以便集中监控电子记录。 任何数据差异都可以在研究协调中心持续审查数据期间进行查询，或者可以在例行监测访问期间进行识别和查询。

将进行监控访问以验证数据准确性并确保问题得到解决。

统计方法

主要分析 - 主要终点是根据两位不了解 BraiN20® 读数结果的专家医生的分类，估计具有最佳或良好可靠性的 BraiN20® 医疗设备自动记录 N20 的患者百分比。 专家医师的回答类别（最佳、良好、低和不可读）将按频率和百分比进行总结。 此外，对于最佳/良好组合，将估计根据基于二项式分布的正态近似的 Wald 渐近置信限的单侧 95% 置信区间。

二次分析

- 主要的次要终点是根据通过 BraiN20® 记录的 SEP 的 N20 反应的存在和特征，获得算法的预后准确性，该反应等于或高于 80%，作为第 7 天功能结果的新型生物标志物AIS 和前 LVO 正在进行 EVT。 预后准确性将根据 EVT 后的 N20 反应，通过 7 天的功能独立性（金标准）通过受试者工作特征曲线 (AUC) 下面积和 95% 置信区间进行评估。 还将估计测试的其他特征（如敏感性和特异性）以及临床相关性指标（作为预测值）的频率、百分比和 95% 置信区间。 为了避免设备故障或误用等重大问题，建议对最终样品的 25% 进行早期中期分析。 如果我们假设良好/最佳评估的真实比例为 0.875，则将需要 65 名患者（其中 17 名患者将在中期进行分析）。

PROMISE20 试验预计不会给患者带来任何风险或益处，因为它是一项观察性研究，没有根据 BraiN20® 结果做出任何具体决策。