社会经济和地域不平等对乙状结肠憩室炎手术治疗的影响 (EDIVERTICULITE)

乙状结肠憩室炎（SD）的手术治疗被认为是一种紧急措施，可以在出现严重并发症时立即进行手术治疗，也可以在治疗失败时进行二次手术治疗。

法国自 2017 年起发布了新的预防性手术建议。 如果患者无症状、没有免疫功能低下或慢性肾功能不全，并且发作不影响生活质量，则不建议在急性憩室炎发作后进行系统性选择性乙状结肠切除术（B 级）。 在以下情况下，建议选择性乙状结肠切除术： (i) 复杂性急性憩室炎，特别是脓肿； (ii) 对于免疫功能低下或慢性肾功能不全的患者，考虑以下手术风险因素（75 岁以上和合并症，特别是心脏病和慢性阻塞性肺病）（C 级）。 对于无症状患者，年龄低于 50 岁本身并不构成手术指征（B 级）。 如果复发后症状持续存在（包括冒烟性憩室炎）或频繁复发影响生活质量，建议建议择期乙状结肠切除术。 复发次数本身并不表示（C 级）。 对于瘘管病例，建议根据地形和症状类型进行选择性乙状结肠切除术。 对于有症状的狭窄病例，建议选择性乙状结肠切除术（C 级）。

这些更新的建议旨在通过更合适的手术程序来改善 SD 患者的管理并协调专业实践。 据估计，法国每年进行近 12,000 例 SD 预防性结肠切除术，因此它们的相关性更大。

两个国家数据库记录了 SD 预防性结肠切除术后的死亡率。 第一个数据库代表 2003 年至 2009 年美国全国数据的 20%，其中 74,879 名患者因 SD (50.52%)、结肠癌 (43.48%) 或炎症性疾病 (6.00%) 接受了结肠切除术。 SD 预防性结肠切除术后的院内死亡率为 0.4% (15)。 调整年龄、性别、种族、入院时间和 Charlson 合并症评分后，与结肠癌相比，SD 结肠切除术与死亡风险过高相关（调整后 OR (AOR)= 1.9 IC95%= [1.37-2.63] , p<0.001）。 法国的一项队列研究利用系统信息医疗化计划 (PMSI) 报告了 2009 年至 2012 年间法国结直肠切除术后院内死亡率的结果。 在纳入的 176,444 名患者中，有 35,586 名接受过 SD 手术。 据报道，SD 择期手术后的死亡率为 0.7%。 目前，SD预防性手术后的死亡率低于1%，范围为0.4%至0.7%。 美国登记册包括 2012 年至 2016 年间接受紧急手术的 2729 名 SD 患者，最新发表的研究报告显示，与保护性切除吻合术相比，Hartmann 手术的死亡率较高（7.6% vs. 2.9%，p = 0.011）。 然而，与所有非对照比较研究一样，接受哈特曼干预的患者病情明显更严重。

大量研究报告了预防性结肠切除术后的发病率，但由于围手术期管理（康复的发展）的演变、腹腔镜手术的发展以及分析的时间框架（这些时间框架各不相同），其详尽的分析兴趣有限。学习到学习（30 或 90 天）。 事实上，不同出版物所报告的并发症类型差异很大。 例如，两个单中心系列研究分别涉及 500 名和 576 名接受腹腔镜 SD 手术的患者，报告死亡率为 0.2%，严重并发症发生率为 11%。 吻合口瘘的患病率低于2%。 这些主要发病率 10% 的数字也在最近的一系列文献中被发现 (21,22)。 根据国家数据库的数据，在调整年龄、性别、种族、入院时间和 Charlson 合并症评分后，与结肠癌相比，SD 结肠切除术与术后感染风险过高相关（AOR，1.67；95） % CI，1.48-1.89； P < .001) 和造口 (AOR, 1.87; 95% CI, 1.65-2.11; P .001）。 在这项研究中，总体术后并发症发生率无法确定，因为每种并发症都是单独详细说明的；另一方面，造口发生率较高，7.55%接受冷SD手术的患者进行了造口。 四年前，发表了对同一数据库的分析，但重点关注 2001 年和 2002 年接受手术的患者，以比较急诊或择期手术后观察到的并发症发生率。 急诊手术的发病率和造口率（分别为 29% 和 48.9%）高于预防性结肠切除术（分别为 14.9% 和 5.7%）。 了解在 SD 预防性结肠切除术期间或之后需要造口的患者比例似乎很有趣。 事实上，支持预防性手术的主要论据之一是，如果复发，必须进行紧急手术并提供造口的风险。 简而言之，几乎六分之一的患者 (16%) 在因 SD 进行预防性结肠切除术后会出现并发症；造口的风险可能高达 6%。 关于术后复发发生率的数据很少。

在法国，与患者、病因病理和手术方式相关的临床决定因素已被确定为术后死亡率和发病率的独立危险因素。 相比之下，我们的医疗保健系统中关于社会经济剥夺和领土隔离等非临床决定因素影响的数据很少。 几个系列表明，社会经济和地域不平等对心血管疾病、癌症和肥胖等多种疾病的术后发病率和死亡率有影响。 因此，来自最弱势背景的患者术后死亡和发病的风险明显更高，特别是在美国。 然而，社会经济剥夺是一个难以把握和衡量的多维概念。 已经利用医疗行政数据制定了若干社会经济指数，并应用了若干指标（国籍、教育、单亲家庭、失业、住房获得等）。

就术后发病率而言，关于社会经济剥夺与结直肠手术术后并发症之间关系的数据很少。 虽然社会经济剥夺显着增加了回肠造口闭合术后并发症的发生率，但本研究纳入的患者不足 100 名。 因癌症或憩室炎进行左结肠切除术后，最弱势患者的术后并发症发生率明显更高（50.8% vs 41.2%，0.0001），但仅限于单变量分析。 在荷兰登记处的研究中，缺乏社会经济剥夺是结肠癌切除术后发生脓毒症并发症（即吻合口瘘脓肿）的独立保护性风险因素（相对于 0.7 的风险）。 据我们所知，COINCIDE 登记册中的一项多中心法国研究评估了社会经济和领土剥夺对癌症结直肠手术发病率和死亡率的影响，该研究来自前瞻性多中心 COINCIDE 数据库，其中包括其他发病相关因素。 从 2008 年到 2010 年，AP-HP 进行了 1259 例根治性结直肠切除术。 总之，结直肠癌根治性手术后，处境最不利的患者出现严重术后并发症的可能性高出 1.5 倍。 这种风险更高，因为他们是 66 岁及以上的男性，并且接受了直肠癌剖腹手术。 这项研究表明，健康的决定因素是多维的，不仅仅局限于医疗保健系统的表现。 因此，将该指数纳入我们的外科数据库是必要的，它在卫生政策中用于资源分配也是必要的。 据我们所知，文献中没有研究评估非临床决定因素对 SD 手术治疗的影响。 这项法国多中心研究旨在通过连续确定急诊手术的流行率、微创手术的普及率、术后发病率和死亡率、确定造口率和术后复发来衡量社会经济和地域不平等对手术管理不同方面的影响。