Impacto das desigualdades socioeconômicas e territoriais no tratamento cirúrgico da diverticulite sigmóide (EDIVERTICULITE)

O tratamento cirúrgico da diverticulite sigmóide (DS) é indicado como medida emergencial, seja imediatamente em caso de complicação grave ou secundariamente em caso de falha terapêutica.

Novas recomendações francesas para cirurgia profilática foram publicadas desde 2017. A sigmoidectomia eletiva sistemática após crise de diverticulite aguda não é recomendada se o paciente for assintomático, não imunocomprometido ou com insuficiência renal crônica e se a crise não afetar a qualidade de vida (Grau B). A sigmoidectomia eletiva é recomendada nas seguintes situações: (i) após diverticulite aguda complicada, principalmente no caso de abscessos; (ii) em doentes imunocomprometidos ou com insuficiência renal crónica, tendo em conta os seguintes fatores de risco operatórios (idade superior a 75 anos e comorbilidades, nomeadamente doenças cardíacas e DPOC) (Grau C). Em pacientes assintomáticos, idade inferior a 50 anos não constitui, por si só, indicação de cirurgia (Grau B). Recomenda-se propor sigmoidectomia eletiva em casos de sintomas persistentes após uma recaída (incluindo diverticulite latente) ou recorrências frequentes que afetem a qualidade de vida. O número de recaídas não é uma indicação por si só (Grau C). A sigmoidectomia eletiva é recomendada nos casos de fístula, dependendo do terreno e do tipo de sintomas. A sigmoidectomia eletiva é recomendada em casos de estenose sintomática (grau C).

Estas recomendações atualizadas visaram melhorar o manejo de pacientes com MS por meio de procedimentos cirúrgicos mais adequados e harmonizar as práticas profissionais. Eles são ainda mais relevantes porque se estima que cerca de 12.000 colectomias profiláticas para MS sejam realizadas a cada ano na França.

A mortalidade após colectomia profilática para MS é documentada por dois bancos de dados nacionais. No primeiro banco de dados, representando 20% dos dados nacionais dos EUA de 2003 a 2009, 74.879 pacientes foram submetidos à colectomia por MS (50,52%), câncer de cólon (43,48%) ou doença inflamatória (6,00%). A mortalidade hospitalar após colectomia profilática para MS foi de 0,4% (15). Após ajuste para idade, sexo, etnia, período de internação e escore de comorbidade de Charlson, em comparação com câncer de cólon, a colectomia para MS foi associada a um risco excessivo de mortalidade (OR ajustado (AOR)= 1,9 IC95%= [1,37-2,63] , p<0,001). Utilizando o Program de Medicalisation des Systemes Information (PMSI), um estudo de coorte francês relatou os resultados da mortalidade hospitalar após ressecção colorretal, na França, entre 2009 e 2012. Dos 176.444 pacientes incluídos, 35.586 foram submetidos à cirurgia de DS. A mortalidade relatada após cirurgia eletiva para MS foi de 0,7%. Atualmente, a mortalidade após cirurgia profilática para MS é inferior a 1%, variando de 0,4% a 0,7%. Do registro americano que incluiu 2.729 pacientes com MS operados em emergência entre 2012 e 2016, o último estudo publicado relatou um excesso de mortalidade do procedimento de Hartmann em comparação com ressecção-anastomose protegida (7,6% vs. 2,9%, p= 0,011). Contudo, como em todos os estudos comparativos não controlados, os pacientes com intervenção Hartmann foram significativamente mais graves.

A morbidade após colectomia profilática tem sido relatada em um grande número de estudos, mas sua análise exaustiva é de interesse limitado devido à evolução do manejo perioperatório (desenvolvimento da reabilitação), ao desenvolvimento da cirurgia laparoscópica e ao prazo de análise, que varia de estudo a estudo (30 ou 90 dias). Na verdade, o tipo de complicação relatada varia consideravelmente de uma publicação para outra. Por exemplo, duas séries monocêntricas envolvendo 500 e 576 pacientes respectivamente, submetidos à cirurgia laparoscópica de DS, relataram uma taxa de mortalidade de 0,2% e complicações maiores em 11% dos casos. A prevalência de fístula anastomótica foi inferior a 2%. Esses valores de morbidade maior de 10% também foram encontrados em série recente na literatura (21,22). Para números de bancos de dados nacionais, após ajuste para idade, sexo, origem étnica, período de internação e escore de comorbidade de Charlson, em comparação com câncer de cólon, a colectomia para MS foi associada a um risco excessivo de infecção pós-operatória (AOR, 1,67; 95 % IC, 1,48-1,89; P 0,001) e estoma (AOR, 1,87; IC 95%, 1,65-2,11; P.001). Neste estudo, foi impossível determinar a taxa geral de complicações pós-operatórias, pois cada complicação foi detalhada separadamente; por outro lado, a prevalência de estoma foi elevada, sendo realizada em 7,55% dos pacientes operados por MS fria. Quatro anos antes, havia sido publicada uma análise do mesmo banco de dados, mas com foco nos pacientes operados em 2001 e 2002, para comparar as taxas de complicações observadas após um procedimento de emergência ou eletivo. A cirurgia de emergência foi associada a maiores taxas de morbidade e estomia (29% e 48,9%, respectivamente) do que a colectomia profilática (14,9% e 5,7%, respectivamente). Seria interessante saber a taxa de pacientes que necessitarão de estoma durante ou após colectomia profilática para MS. Na verdade, um dos principais argumentos a favor da cirurgia profilática é o risco de ter que se submeter a uma cirurgia de emergência em caso de recidiva, com a disponibilização de um estoma. Em suma, quase um em cada 6 pacientes (16%) desenvolverá uma complicação após colectomia profilática para MS; o risco do estoma pode chegar a 6%. Poucos dados estão disponíveis sobre a prevalência de recorrência pós-operatória.

Determinantes clínicos ligados ao paciente, à patologia causadora e às modalidades cirúrgicas foram identificados na França como fatores de risco independentes para mortalidade e morbidade pós-operatória. Em contrapartida, existem poucos dados disponíveis no nosso sistema de saúde sobre a influência de determinantes não clínicos, como a privação socioeconómica e o isolamento territorial. Várias séries sugerem que as desigualdades socioeconómicas e territoriais têm impacto na morbilidade e mortalidade pós-operatória para um grande número de patologias, como doenças cardiovasculares, cancro e obesidade. Assim, os pacientes oriundos de meios mais desfavorecidos correm um risco significativamente maior de mortalidade e morbidade pós-operatória, particularmente nos Estados Unidos. Contudo, a privação socioeconómica é um conceito multidimensional difícil de compreender e medir. Foram desenvolvidos vários índices socioeconómicos, utilizando dados médico-administrativos aos quais são aplicados vários indicadores (nacionalidade, escolaridade, família monoparental, desemprego, acesso à habitação, etc.).

Em termos de morbidade pós-operatória, poucos dados estão disponíveis sobre a relação entre privação socioeconômica e complicações pós-operatórias em cirurgia colorretal. Embora a privação socioeconómica tenha aumentado significativamente as complicações pós-operatórias após o encerramento da ileostomia, este estudo incluiu menos de 100 pacientes. Após colectomia esquerda por câncer ou diverticulite, a prevalência de complicações pós-operatórias foi significativamente mais frequente nos pacientes mais desfavorecidos (50,8 versus 41,2%, 0,0001), mas apenas na análise univariada. No estudo do registro holandês, a ausência de privação socioeconômica representou um fator de risco protetor independente (risco relativo a 0,7) de complicações sépticas pós-operatórias (ou seja, abscesso de fístula anastomótica) após ressecção de câncer de cólon. Até onde sabemos, um único estudo multicêntrico francês do registro COINCIDE avaliou o impacto da privação socioeconômica e territorial na morbimortalidade em cirurgia colorretal carcinológica, a partir de um banco de dados prospectivo multicêntrico COINCIDE, que incluiu outros fatores relacionados à morbidade. De 2008 a 2010, foram realizadas 1.259 ressecções colorretais curativas na AP-HP. Em resumo, após cirurgia curativa para câncer colorretal, os pacientes mais desfavorecidos têm 1,5 vezes mais probabilidade de desenvolver complicações pós-operatórias graves. Este risco é tanto maior por se tratarem de homens, com 66 anos ou mais e operados por laparotomia de um câncer retal. Este estudo sugere que os determinantes da saúde são multidimensionais e não se limitam apenas ao desempenho do sistema de saúde. A inclusão deste índice nas nossas bases de dados cirúrgicas é, portanto, necessária, assim como a sua utilização na política de saúde para alocação de recursos. Até onde sabemos, nenhum estudo na literatura avaliou o impacto de determinantes não clínicos no manejo cirúrgico da MS. Este estudo multicêntrico francês visa medir o impacto das desigualdades socioeconómicas e territoriais em diferentes aspectos da gestão cirúrgica, determinando sucessivamente a prevalência de cirurgia de emergência, acesso a cirurgia minimamente invasiva, morbilidade e mortalidade pós-operatória, taxa de estoma definitivo e recorrência pós-operatória.