使用不同尺寸的脊柱针对硬脑膜穿刺硬膜外阻滞疗效的影响：比较随机对照研究

2021 年 1 月至 2022 年 1 月期间，开罗大学医院进行了一项前瞻性随机对照研究。

这项比较随机对照研究获得了开罗大学 Al Kasr Al-Ainy 麻醉科科学和伦理委员会的批准。 (MD-374-2020) (31/01/2021) 该研究对 81 名 ASA II 级初产妇进行，在积极分娩中，妊娠无并发症，头顶先露，宫颈扩张小于 5 厘米，经知情同意并愿意参与在研究中。

排除标准是对局麻药过敏、出血性疾病、血小板计数减少、局部或全身败血症、腰骶椎既往手术或患者拒绝。

患者和研究设计：

手术前从患者处获取了书面知情同意书。 参加研究后，患者被随机分为三个相等的组。

符合纳入标准的 81 名患者被随机分为三个相等的组：

CE 组（n=27）：传统硬膜外麻醉。 DPE-25 组（n=27）：使用 25 号脊椎针进行硬膜外硬膜穿刺。 DPE-27 组 (n=27)：使用 27 号脊椎针进行硬膜外硬膜穿刺。

随机化是通过计算机生成的数字进行的，并通过序列号、不透明和密封的信封进行隐藏。 调查人员不知道该系列的细节，小组分配被保存在一组密封的信封中，每个信封的外面只印有案件编号。 在手术前，护士打开相应编号的信封，里面的卡片确定了患者组。

收集患者完整的医疗和手术史、定期使用的任何药物、药物过敏情况以及之前对麻醉的不良反应。

抗凝治疗（如果有）；

• LMWH 的治疗剂量：在神经轴阻滞前至少 24 小时停药。
• 预防性 LMWH：保留至少 12 小时
• 皮下注射普通肝素：保留至少 6 小时。
• 华法林：停用 5-6 天，目标 INR<1.5。
• 阿司匹林：如果单独使用而没有任何其他抗凝剂；继续。 进行一般系统检查和气道评估以排除插管困难。

实验室调查进行了修订。 术前对患者进行视觉模拟量表教育，术中由患者自己完成，以评估疼痛的严重程度。

• 它是疼痛强度的一维测量，使用固定长度（通常为 10 厘米）的水平直线（标尺）。
• 0=无疼痛，10=难以忍受的疼痛。 在手术室，放置静脉导管，并对患者进行全面监测。
• 脉搏血氧仪
• 血压
• ECG 在椎管内手术期间，在 15 分钟内静脉输注 1 升乳酸林格氏溶液。

该手术是在坐位上进行的。 在硬膜外放置之前，受试者在主动收缩期间标记 VAS 评分，VAS < 5 的产妇被排除。

常规硬膜外组：

在硬膜外组 (A) 中，通过中线入路在 L2-L3 或 L3-L4 间隙的坐位处确定硬膜外腔。 用 3 mL 1% 利多卡因浸润皮肤后，插入 18 号 Tuohy 针（Braun Perifix）并以通常方式推进，直至空气阻力令人满意地消失，然后将 18 号多孔导管穿过将硬膜外针的头侧定向尖端插入硬膜外腔 5 厘米。 血液和脑脊液抽吸呈阴性后，给予 3 mL 测试剂量（1.5% 利多卡因）以检查血管内或蛛网膜下导管的放置情况。 然后硬膜外导管以 5 mL 等份形式注射 15 mL 推注（0.125% 布比卡因和 50 μg 芬太尼），每等份之间等待 2 分钟，同时通过询问患者是否感觉来观察血管内注射的临床症状头晕、耳鸣或任何低血压或心动过缓发作。

通过询问患者是否经历任何运动无力来检测蛛网膜下腔注射的临床症状。该剂量被定义为第一次初始推注剂量，并在注射结束时记录时间（时间零）。

然后开始以 10 mL/h 的速度进行硬膜外镇痛输注（0.125% 布比卡因与 2 μg/mL 芬太尼）。

在最初的 20 分钟内没有进行额外的硬膜外推注。

该手术由一名高级麻醉住院医师执行。

硬脑膜穿刺硬膜外组：

在硬膜外穿刺组中，用 18G Tuohy 针识别硬膜外腔后，用 25G 或 27G Whitacre 针 (Becton-Dickinson) 穿刺硬膜，将其放入先前定位的硬膜外针的轴中，以创建单次硬膜穿刺并确认自由流动的脑脊液。

确认脑脊液流量后，拔出针头，并如A组中那样穿入硬膜外导管。后者被移除，然后将硬膜外导管固定至皮肤。 此后初始推注剂量及后续输注剂量与硬膜外组相同。

在通过硬膜外导管给药之前，必须排除蛛网膜下腔、血管内和硬膜下的放置。 每次给药之前必须确认导管位置正确。

每次注射前均从硬膜外导管中抽吸，以确保没有脑脊液流出。 如果导管位于蛛网膜下腔，则鞘内注射会产生明显的运动阻滞，尽管最近的证据表明这并不总是可靠的。

1 分钟内心率变化 20% 或更大表明导管已移入血管，应更换。

第一次初始推注剂量 5 分钟后，评估镇痛的充分性。

如果 VAS 评分≤3，则认为镇痛足够。 镇痛开始时间定义为从第一次推注剂量到达到 VAS ≤ 3 的时间。

VAS评分>3的患者；被认为是失败的块并被排除在研究之外。

镇痛效果由盲人观察者评估视觉模拟量表（VAS）疼痛评分、镇痛起效、感觉水平和运动阻滞。

主要结局是镇痛的发生（定义为从第一次硬膜外推注到达到 VAS <3 的持续时间）。

收集的其他数据有：

1. 患者的人口统计数据（年龄、体重、身高、BMI）。
2. 产科数据（胎龄和宫颈扩张）。
3. 镇痛开始（定义为从注射第一个初始硬膜外推注剂量到达到 VAS <3 的持续时间）。
4. 在硬膜外麻醉前（0 分钟基线）记录生命体征（HR 和 MABP），然后每 5 分钟记录一次，直至 15 分钟。 然后每 15 分钟一次，直到 1 小时，然后每 1 小时一次，直到分娩。 每次他们在 VAS 量表上做标记时，都会被问到是否有宫缩。
5. 视觉模拟量表（VAS）
6. 阻断 30 分钟后的感觉水平评估（通过钝性针刺和冷感丧失来完成）
7. 术后第一个 30 分钟内通过钝针刺评估骶骨阻滞。
8. 运动阻滞的评估是在阻滞 30 分钟后通过改良的 Bromage 量表 (9) 进行的，以评估运动阻滞的等级。

0=自由移动

1. 只能弯曲膝盖并自由移动脚部
2. 无法弯曲膝盖并自由移动脚部
3. 无法移动腿或脚

9. 出现副作用如下：

• 在最初 20 分钟内评估低血压、心动过缓、恶心、呕吐和瘙痒。 产妇低血压定义为平均动脉压下降超过基线的 20%，收缩压低于 90 mm Hg，或需要药物治疗的其他血压下降。
• 恶心、呕吐或瘙痒症的存在被收集为是或否的答案。
• 还收集了硬膜穿刺后头痛、感觉或运动损伤。 收集产后 24 小时和 48 小时硬膜穿刺后头痛特征的发生情况，以及产后 24 小时和 48 小时由感觉或运动受累或患者主诉证明的神经损伤的发生情况。