De impact van het gebruik van verschillende maten ruggengraatnaalden op de werkzaamheid van het epidurale blok bij de durale punctie: vergelijkend gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek

Tussen januari 2021 en januari 2022 werd een prospectief, gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek uitgevoerd in de universitaire ziekenhuizen van Caïro.

Voor dit vergelijkende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek werd goedkeuring verkregen van de wetenschappelijke en ethische commissies van de afdeling anesthesie van Al Kasr Al-Ainy, Universiteit van Caïro. (MD-374-2020) (31/01/2021) Het werd uitgevoerd bij 81 primigravida-parturiënten van ASA graad II in actieve bevalling met ongecompliceerde zwangerschap met vertexpresentatie en cervicale dilatatie van minder dan 5 cm na het nemen van geïnformeerde toestemming en bereid om deel te nemen in de studie.

Uitsluitingscriteria waren overgevoeligheid voor lokale anesthetica, bloedingsstoornissen, verlaagd aantal bloedplaatjes, lokale of systemische sepsis, eerdere operatie aan de lumbosacrale wervelkolom of weigering van de patiënt.

Patiënten en onderzoeksontwerp:

Voorafgaand aan de operatie werd van de patiënten een schriftelijke geïnformeerde toestemming verkregen. Eenmaal aan het onderzoek deelgenomen, werden de patiënten willekeurig in drie gelijke groepen ingedeeld.

Eenentachtig patiënten die voldeden aan de inclusiecriteria werden willekeurig verdeeld in drie gelijke groepen:

Groep CE (n=27): Conventionele ruggenprik. Groep DPE-25 (n=27): Epidurale durale punctie met 25-gauge spinale naald. Groep DPE-27 (n=27): Epidurale durale punctie met 27-gauge spinale naald.

De randomisatie gebeurde door middel van door de computer gegenereerde nummers en werd verborgen door seriegenummerde, ondoorzichtige en verzegelde enveloppen. De details van de serie waren de onderzoekers onbekend en de groepsopdracht werd bewaard in een set verzegelde enveloppen, waarop alleen het zaaknummer aan de buitenkant stond. Voorafgaand aan de operatie werd door de verpleegkundige de juiste genummerde envelop geopend, de kaart erin bepaalde de patiëntengroep.

Van de patiënt werd de volledige medische en chirurgische voorgeschiedenis afgenomen, evenals eventuele medicijnen die regelmatig werden gebruikt, medicijnallergieën en eerdere bijwerkingen op de anesthesie.

Antistollingstherapie, indien aanwezig;

• Therapeutische dosis LMWH: Wacht minimaal 24 uur vóór het neuroaxiale blok.
• Profylactisch LMWH: Wacht minimaal 12 uur
• Subcutane ongefractioneerde heparine: Wacht minimaal 6 uur.
• Warfarine: Wacht 5-6 dagen en streef naar INR<1,5.
• Aspirine: indien alleen gebruikt, zonder andere anticoagulantia; doorgaan. Onderzoek naar algemene systemen en beoordeling van de luchtwegen werd uitgevoerd om moeilijke intubatie uit te sluiten.

Laboratoriumonderzoeken werden herzien. De visueel analoge schaal werd vóór aanvang van de operatie aan de patiënt geleerd, aangezien deze tijdens de operatie door de patiënt zelf werd ingevuld om de ernst van de pijn te beoordelen.

• Het is een eendimensionale maatstaf voor de pijnintensiteit, waarbij gebruik wordt gemaakt van een rechte horizontale lijn (een liniaal) met een vaste lengte, meestal 10 cm.
• 0= geen pijn, 10= ondraaglijke pijn. In de operatiekamer werd een IV-katheter geplaatst en de patiënt werd volledig bewaakt.
• Pulsoximeter
• Bloeddruk
• ECG Eén liter Ringer-lactaatoplossing werd gedurende 15 minuten IV toegediend tijdens de neuraxiale procedure.

De procedure werd zittend uitgevoerd. Onmiddellijk vóór de epidurale plaatsing scoorden de proefpersonen een VAS-score tijdens een actieve contractie en werden parturiënten met een VAS < 5 uitgesloten.

Conventionele epidurale groep:

In de epidurale groep (A) werd de epidurale ruimte geïdentificeerd in zittende positie op de tussenruimte L2-L3 of L3-L4 via de middellijnbenadering. Na huidinfiltratie met 3 ml 1% lidocaïne werd een 18-gauge Tuohy-naald (Braun Perifix) ingebracht en op de gebruikelijke manier opgevoerd totdat een bevredigend verlies van weerstand tegen lucht werd aangetroffen en een 18-gauge katheter met meerdere openingen werd erdoorheen gestoken. de naar het hoofd gerichte punt van de epidurale naald 5 cm in de epidurale ruimte. Na negatieve aspiratie van bloed en CSV werd een testdosis van 3 ml toegediend (1,5% lidocaïne) om te controleren op intravasculaire of subarachnoïdale katheterplaatsing. Epidurale katheters werden vervolgens gedoseerd met een bolus van 15 ml (0,125% bupivacaïne met 50 μg fentanyl), in porties van 5 ml, waarbij tussen elke portie 2 minuten werd gewacht terwijl werd gekeken naar klinische tekenen van een intravasculaire injectie door de patiënt te vragen of zij zich duizeligheid, tinnitus of episoden van hypotensie of bradycardie.

Klinische tekenen van injectie in de subarachnoïdale ruimte werden gedetecteerd door de patiënte te vragen of zij enige motorische zwakte ervoer. Deze dosis werd gedefinieerd als de eerste initiële bolusdosis en de tijd werd genoteerd aan het einde van de injectie (tijdstip nul).

Vervolgens werd de epidurale analgesie-infusie gestart (bupivacaine 0,125% met 2 μg/ml fentanyl) met een snelheid van 10 ml/uur.

Er werden GEEN aanvullende epidurale bolussen toegediend gedurende de eerste 20 minuten.

De procedure werd uitgevoerd door een senior anesthesioloog.

Durale punctie epidurale groep:

In de epidurale groepen met durale punctie werd, na identificatie van de epidurale ruimte met een 18G Tuohy-naald, de dura doorboord met een 25G of 27G whitacre naald (Becton-Dickinson) die in de schacht van de eerder geplaatste epidurale naald werd geplaatst om een ​​enkele durale punctie met bevestiging te creëren. van vrije stroom CSF.

Na bevestiging van de CSF-stroom werd de naald teruggetrokken en werd de epidurale katheter ingeschroefd zoals in groep A. Deze laatste werd verwijderd en de epidurale katheter werd vervolgens aan de huid bevestigd. Daarna waren de initiële bolusdosis en de daaropvolgende infusiedoses dezelfde als bij de epidurale groep.

Voordat medicijnen via de epidurale katheter konden worden toegediend, moesten subarachnoïdale, intravasculaire en subdurale plaatsing worden uitgesloten. Elke dosis moest worden voorafgegaan door bevestiging van de juiste katheterlocatie.

Elke keer vóór de injectie werd aspiratie uit de epidurale katheter uitgevoerd om er zeker van te zijn dat er geen CSV naar buiten kwam. De intrathecale injectie veroorzaakt een aanzienlijk motorblok als de katheter zich in de subarachnoïdale ruimte bevindt, hoewel recent bewijs suggereert dat dit niet altijd betrouwbaar is.

Een verandering in de hartslag van 20% of meer binnen 1 minuut duidt erop dat de katheter in een bloedvat is gemigreerd en moet worden vervangen.

Na 5 minuten na de eerste initiële bolusdosis werd de toereikendheid van de analgesie beoordeeld.

Analgesie werd als adequaat beschouwd als de VAS-score ≤3 is. Het begin van de analgesie werd gedefinieerd als vanaf het moment van de eerste bolusdosis tot het moment waarop VAS ≤3 wordt bereikt.

Patiënt met VAS-score >3; beschouwd als een mislukt blok en werden uitgesloten van het onderzoek.

Analgesie werd geëvalueerd door een geblindeerde waarnemer die de pijnscores op de visuele analoge schaal (VAS), het begin van de analgesie, het sensorische niveau en de motorische blokkade beoordeelde.

De primaire uitkomstmaat was het begin van de analgesie (gedefinieerd als de duur vanaf de injectie van de eerste initiële epidurale bolus tot het bereiken van VAS <3).

Andere verzamelde gegevens zijn:

1. Demografische gegevens van patiënten (leeftijd, gewicht, lengte, BMI).
2. Verloskundige gegevens (zwangerschapsduur en verwijding van de baarmoederhals).
3. Begin van de analgesie (gedefinieerd als de duur vanaf de injectie van de eerste initiële epidurale bolusdosis tot het bereiken van VAS <3).
4. Vitale tekenen (HR en MABP) werden vóór de ruggenprik (0 min-basislijn) geregistreerd, en vervolgens elke 5 minuten tot 15 minuten. en daarna elke 15 minuten tot 1 uur en daarna elke 1 uur tot de bezorging. Elke keer dat ze op de VAS-schaal aangaven, werd hen gevraagd of ze een wee hadden.
5. Visueel analoge schaal (VAS)
6. Beoordeling van het sensorische niveau na 30 minuten blok (uitgevoerd door een stompe speldenprik en verlies van koudesensatie)
7. Beoordeling van het sacrale blok gedurende de eerste 30 minuten na de procedure werd uitgevoerd via een stompe speldenprik.
8. Beoordeling van het motorblok werd gedaan via de aangepaste bromage-schaal (9) na 30 minuten blok om de gradatie van de motorblokkade te beoordelen.

0= Vrije beweging

1. Kan de knieën nog net buigen met vrije beweging van de voeten
2. Kan de knieën niet buigen met vrije beweging van de voeten
3. Kan been of voeten niet bewegen

9. Het optreden van bijwerkingen als:

• Hypotensie, bradycardie, misselijkheid, braken en pruritis werden beoordeeld tijdens de eerste periode van 20 minuten. Maternale hypotensie werd gedefinieerd als een daling van de gemiddelde arteriële druk met meer dan 20% van de uitgangswaarde, een systolische bloeddruk van minder dan 90 mm Hg, of een andere daling van de bloeddruk waarvoor farmacologische toediening nodig is.
• De aanwezigheid van misselijkheid, braken of priuritis werd verzameld als een ja of nee antwoord.
• Ook hoofdpijn na een durale punctie en sensorisch of motorisch letsel werden verzameld. Het optreden van hoofdpijn die kenmerkend is voor een postdurale punctie na 24 en 48 uur, en het optreden van zenuwbeschadiging, zoals blijkt uit sensorische of motorische betrokkenheid of klachten van de patiënt, 24 en 48 uur postpartum werden verzameld.