L'impact de l'utilisation de différentes tailles d'aiguilles rachidiennes sur l'efficacité du bloc péridural par ponction durale : étude comparative randomisée contrôlée

Une étude prospective contrôlée randomisée a été réalisée dans les hôpitaux universitaires du Caire entre janvier 2021 et janvier 2022.

L'approbation des comités scientifiques et éthiques du département d'anesthésie d'Al Kasr Al-Ainy, Université du Caire, a été obtenue pour cette étude comparative randomisée contrôlée. (MD-374-2020) (31/01/2021) Elle a été menée sur 81 patientes parturientes primigestes de grade ASA II en travail actif avec grossesse sans complication en présentation du vertex et dilatation cervicale inférieure à 5 cm après avoir obtenu un consentement éclairé et disposée à participer. dans l'étude.

Les critères d'exclusion étaient une hypersensibilité aux anesthésiques locaux, des troubles de la coagulation, une diminution du nombre de plaquettes, un sepsis local ou systémique, une intervention chirurgicale antérieure au rachis lombo-sacré ou le refus du patient.

Patients et conception de l’étude :

Un consentement éclairé écrit a été obtenu des patients avant la chirurgie. Une fois inscrits à l’étude, les patients ont été répartis au hasard en trois groupes égaux.

Quatre-vingt-un patients répondant aux critères d'inclusion ont été répartis au hasard en trois groupes égaux :

Groupe CE (n=27) : Péridurale conventionnelle. Groupe DPE-25 (n = 27) : ponction durale péridurale avec aiguille vertébrale de calibre 25. Groupe DPE-27 (n = 27) : ponction durale péridurale avec aiguille vertébrale de calibre 27.

La randomisation a été effectuée à l'aide de numéros générés par ordinateur et masquée par des enveloppes numérotées en série, opaques et scellées. Les enquêteurs ne connaissaient pas les détails de la série et la répartition des groupes était conservée dans un ensemble d'enveloppes scellées, chacune portant uniquement le numéro du dossier à l'extérieur. Avant l'intervention chirurgicale, l'enveloppe numérotée appropriée était ouverte par l'infirmière, la carte à l'intérieur déterminait le groupe de patients.

Les antécédents médicaux et chirurgicaux complets du patient, les médicaments utilisés régulièrement, les allergies médicamenteuses et les effets indésirables antérieurs à l'anesthésie ont été recueillis.

Traitement anticoagulant, le cas échéant ;

• Dose thérapeutique d'HBPM : Suspendre pendant au moins 24 heures avant le bloc neuroaxial.
• HBPM prophylactique : suspendre pendant au moins 12 heures
• Héparine sous-cutanée non fractionnée : retenir pendant au moins 6 heures.
• Warfarine : suspendre le traitement pendant 5 à 6 jours et cibler un INR < 1,5.
• Aspirine : si elle est utilisée seule sans aucun autre anticoagulant ; continuer. Un examen des systèmes généraux et une évaluation des voies respiratoires ont été effectués pour exclure une intubation difficile.

Les examens de laboratoire ont été révisés. Une échelle visuelle analogique a été communiquée au patient avant le début de l'opération, car elle a été complétée par le patient lui-même en peropératoire pour évaluer la gravité de la douleur.

• Il s’agit d’une mesure unidimensionnelle de l’intensité de la douleur, utilisant une ligne droite horizontale (une règle) de longueur fixe, généralement 10 cm.
• 0= aucune douleur, 10= douleur insupportable. À la salle d'opération, un cathéter IV a été placé et le patient a été entièrement surveillé.
• Oxymètre de pouls
• Pression artérielle
• ECG Un litre de solution de Ringer lactée a été perfusé IV pendant 15 minutes au cours de la procédure neuraxiale.

L’intervention a été réalisée en position assise. Immédiatement avant la mise en place de la péridurale, les sujets ont marqué un score EVA lors d'une contraction active et les parturientes avec un EVA < 5 ont été exclues.

Groupe péridurale conventionnelle :

Dans le groupe péridural (A), l'espace péridural a été identifié en position assise au niveau de l'espace intermédiaire L2-L3 ou L3-L4 via l'approche médiane. Après infiltration cutanée avec 3 ml de lidocaïne à 1 %, une aiguille Tuohy de calibre 18 (Braun Perifix) a été insérée et avancée de la manière habituelle jusqu'à une perte satisfaisante de résistance à l'air et un cathéter multi-orifices de calibre 18 a été enfilé. la pointe dirigée vers le céphalique de l'aiguille péridurale à 5 cm dans l'espace péridural. Après une aspiration négative du sang et du LCR, une dose test de 3 ml (lidocaïne à 1,5 %) a été administrée pour vérifier la mise en place d'un cathéter intravasculaire ou sous-arachnoïdien. Les cathéters périduraux ont ensuite été administrés avec un bolus de 15 mL (0,125 % de bupivacaïne avec 50 μg de fentanyl), en aliquotes de 5 mL, en attendant 2 minutes entre chaque aliquote tout en surveillant les signes cliniques d'une injection intravasculaire en demandant à la patiente si elle se sent des étourdissements, des acouphènes ou des épisodes d'hypotension ou de bradycardie.

Les signes cliniques d'injection dans l'espace sous-arachnoïdien ont été détectés en demandant à la patiente si elle présentait une faiblesse motrice. Cette dose a été définie comme la première dose initiale du bolus et l'heure a été notée à la fin de l'injection (temps zéro).

Une perfusion d'analgésie péridurale a ensuite été démarrée (bupivacaïne 0,125 % avec 2 µg/mL de fentanyl) à un débit de 10 mL/h.

AUCUN bolus péridural supplémentaire n'a été administré au cours des 20 premières minutes.

L’intervention a été réalisée par un résident senior en anesthésie.

Groupe péridural de ponction durale :

Dans les groupes périduraux de ponction durale, après identification de l'espace péridural par une aiguille Tuohy 18G, la dure-mère a été percée soit par une aiguille Whitacre 25G ou 27G (Becton-Dickinson) placée dans la tige de l'aiguille péridurale précédemment placée pour créer une seule ponction durale avec confirmation. de CSF à écoulement libre.

Après confirmation du flux de LCR, l'aiguille a été retirée et le cathéter péridural a été enfilé comme dans le groupe A. Ce dernier a été retiré et le cathéter péridural a ensuite été fixé à la peau. Après cela, la dose initiale du bolus et les doses de perfusion ultérieures étaient les mêmes que celles du groupe péridural.

Avant d'administrer des médicaments par le cathéter péridural, il fallait exclure tout placement sous-arachnoïdien, intravasculaire et sous-dural. Chaque dose devait être précédée d'une confirmation de l'emplacement correct du cathéter.

L'aspiration à partir du cathéter péridural a été effectuée à chaque fois avant l'injection pour s'assurer qu'aucun LCR ne sortait. L'injection intrathécale produit un bloc moteur important si le cathéter est dans l'espace sous-arachnoïdien, bien que des preuves récentes suggèrent que cela n'est pas toujours fiable.

Une modification de la fréquence cardiaque de 20 % ou plus en 1 minute suggère que le cathéter a migré dans un vaisseau et doit être remplacé.

Après 5 minutes de la première dose initiale en bolus, l'adéquation de l'analgésie a été évaluée.

L'analgésie était considérée comme adéquate si le score EVA était ≤ 3. Le début de l’analgésie a été défini entre le moment de l’administration du premier bolus et celui de l’obtention d’une EVA ≤ 3.

Patient avec un score EVA > 3 ; considérés comme un échec du bloc et ont été exclus de l’étude.

L'analgésie a été évaluée par un observateur en aveugle évaluant les scores de douleur sur l'échelle visuelle analogique (EVA), le début de l'analgésie, le niveau sensoriel et le blocus moteur.

Le critère de jugement principal était l'apparition de l'analgésie (définie comme la durée écoulée entre l'injection du premier bolus péridural initial et l'obtention d'une EVA <3).

Les autres données collectées sont :

1. Données démographiques des patients (âge, poids, taille, IMC).
2. Données obstétricales (âge gestationnel et dilatation du col).
3. Début de l'analgésie (définie comme la durée entre l'injection de la première dose initiale de bolus péridural et l'obtention de l'EVA <3).
4. Les signes vitaux (FC et MABP) ont été enregistrés avant la péridurale (0 min au départ), puis toutes les 5 minutes jusqu'à 15 minutes. puis toutes les 15 minutes jusqu'à 1 heure puis toutes les 1 heure jusqu'à la livraison. Chaque fois qu’ils marquaient sur l’échelle EVA, on leur demandait s’ils avaient une contraction.
5. Échelle visuelle analogique (EVA)
6. Évaluation du niveau sensoriel après 30 minutes de bloc (effectuée par piqûre d'épingle contondante et perte de sensation de froid)
7. L'évaluation du bloc sacré au cours des 30 premières minutes après la procédure a été effectuée par piqûre d'épingle émoussée.
8. L'évaluation du bloc moteur a été effectuée à l'aide de l'échelle de bromage modifiée (9) après 30 minutes de bloc pour évaluer la gradation du bloc moteur.

0= Libre circulation

1. Juste capable de fléchir les genoux avec un mouvement libre des pieds
2. Incapable de fléchir les genoux avec le libre mouvement des pieds
3. Incapable de bouger les jambes ou les pieds

9. Apparition d'effets secondaires tels que :

• L'hypotension, la bradycardie, les nausées, les vomissements et le prurit ont été évalués au cours de la période initiale de 20 minutes. L'hypotension maternelle a été définie comme une diminution de la pression artérielle moyenne supérieure à 20 % de la valeur initiale, une pression artérielle systolique inférieure à 90 mm Hg ou une autre baisse de la pression artérielle nécessitant une administration pharmacologique.
• La présence de nausées, de vomissements ou de priurite a été recueillie par oui ou par non.
• Des céphalées post-ponction durale, des lésions sensorielles ou motrices ont également été recueillies. L'apparition de maux de tête caractéristiques d'une ponction post-durale à 24 et 48 heures et l'apparition de lésions nerveuses mises en évidence par une atteinte sensorielle ou motrice ou une plainte de la patiente à 24 et 48 heures après l'accouchement ont été recueillies.