Wpływ stosowania różnych rozmiarów igieł do kręgosłupa na skuteczność blokady zewnątrzoponowej nakłucia opony twardej: porównawcze, randomizowane badanie kontrolowane

Prospektywne, randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzono w szpitalach uniwersyteckich w Kairze w okresie od stycznia 2021 r. do stycznia 2022 r.

Na to porównawcze, randomizowane, kontrolowane badanie uzyskano zgodę komisji naukowych i etycznych oddziału anestezjologii w Al Kasr Al-Ainy na Uniwersytecie w Kairze. (MD-374-2020) (31.01.2021) Badanie przeprowadzono u 81 pacjentek pierworodnych w II stopniu ASA, w aktywnym porodzie, z ciążą niepowikłaną, z prezentacją wierzchołków i rozwarciem szyjki macicy mniejszym niż 5 cm, po uzyskaniu świadomej zgody i chętnych do udziału W badaniu.

Kryteriami wykluczenia były nadwrażliwość na leki miejscowo znieczulające, zaburzenia krzepnięcia, zmniejszona liczba płytek krwi, miejscowa lub ogólnoustrojowa posocznica, wcześniejsza operacja w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa lub odmowa pacjenta.

Pacjenci i projekt badania:

Przed operacją od pacjentów uzyskano pisemną świadomą zgodę. Po włączeniu do badania pacjentów przydzielono losowo do trzech równych grup.

Osiemdziesięciu jeden pacjentów spełniających kryteria włączenia zostało losowo podzielonych na trzy równe grupy:

Grupa CE (n=27): Konwencjonalne znieczulenie zewnątrzoponowe. Grupa DPE-25 (n=27): Nakłucie zewnątrzoponowe opony twardej igłą rdzeniową nr 25. Grupa DPE-27 (n=27): Nakłucie zewnątrzoponowe opony twardej igłą rdzeniową nr 27.

Randomizację przeprowadzono na podstawie liczb generowanych komputerowo i ukryto w numerowanych seryjnie, nieprzezroczystych i zapieczętowanych kopertach. Szczegóły tej serii nie były znane śledczym, a zadania grupowe przechowywano w zestawie zapieczętowanych kopert, z których każda miała na zewnętrznej stronie jedynie numer sprawy. Przed zabiegiem pielęgniarka otwierała kopertę z odpowiednim numerem, znajdująca się w niej karta określała grupę pacjentów.

Od pacjenta zebrano pełny wywiad lekarski i chirurgiczny, wszystkie leki stosowane na stałe, alergie na leki oraz wcześniejsze reakcje niepożądane po znieczuleniu.

Terapia przeciwzakrzepowa, jeśli jest obecna;

• Dawka terapeutyczna LMWH: Odstawić na co najmniej 24 godziny przed wystąpieniem blokady neuroosiowej.
• Profilaktyczna LMWH: wstrzymać na co najmniej 12 godzin
• Heparyna niefrakcjonowana podskórnie: wstrzymać na co najmniej 6 godzin.
• Warfaryna: wstrzymać na 5-6 dni i docelowy INR <1,5.
• Aspiryna: jeśli jest stosowana samodzielnie, bez innych antykoagulantów; Kontynuować. Przeprowadzono badanie ogólnych układów i ocenę dróg oddechowych, aby wykluczyć trudną intubację.

Poprawiono badania laboratoryjne. Skala wizualno-analogowa została zaznajomiona z pacjentem przed rozpoczęciem operacji, gdyż pacjent sam ją wypełniał śródoperacyjnie w celu oceny nasilenia bólu.

• Jest to jednowymiarowa miara natężenia bólu, wykonywana za pomocą prostej poziomej linii (linijki) o ustalonej długości, zwykle 10 cm.
• 0= brak bólu, 10= ból nie do zniesienia. Na sali operacyjnej umieszczono cewnik dożylny i pacjent był w pełni monitorowany.
• Pulsoksymetr
• Ciśnienie krwi
• EKG Podczas zabiegu neuroosiowego podawano dożylnie jeden litr mleczanowego roztworu Ringera przez 15 minut.

Zabieg wykonano w pozycji siedzącej. Bezpośrednio przed założeniem znieczulenia zewnątrzoponowego pacjentki oceniały wynik w skali VAS podczas aktywnego skurczu, a porody z VAS < 5 były wykluczane.

Konwencjonalna grupa zewnątrzoponowa:

W grupie znieczulonej zewnątrzoponowo (A) przestrzeń zewnątrzoponową identyfikowano w pozycji siedzącej, w przestrzeni między L2-L3 lub L3-L4, z dostępu pośrodkowego. Po infiltracji skóry 3 ml 1% lidokainy, wprowadzono igłę Tuohy o rozmiarze 18 G (Braun Perifix) i wprowadzano ją w zwykły sposób, aż do zadowalającej utraty oporu wobec napotkanego powietrza, po czym przewleczono przez nią cewnik z wieloma otworami o rozmiarze 18 G. skierowaną dogłowowo końcówkę igły zewnątrzoponowej na głębokość 5 cm w przestrzeń zewnątrzoponową. Po negatywnej aspiracji krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego podano 3 ml dawkę testową (1,5% lidokainy) w celu sprawdzenia umiejscowienia cewnika wewnątrznaczyniowego lub podpajęczynówkowego. Następnie do cewnika zewnątrzoponowego podano bolus 15 ml (0,125% bupiwakainy z 50 µg fentanylu) w porcjach po 5 ml, odczekując 2 minuty pomiędzy każdą porcją, obserwując objawy kliniczne wstrzyknięcia donaczyniowego, pytając pacjentkę, czy czuje się zawroty głowy, szumy uszne lub jakiekolwiek epizody niedociśnienia lub bradykardii.

Objawy kliniczne wstrzyknięcia do przestrzeni podpajęczynówkowej wykrywano pytając pacjentkę, czy wystąpiło u niej osłabienie motoryczne. Dawkę tę określano jako pierwszą dawkę początkową w bolusie i odnotowywano czas po zakończeniu wstrzyknięcia (czas zero).

Następnie rozpoczęto wlew znieczulenia zewnątrzoponowego (bupiwakaina 0,125% z 2 µg/ml fentanylu) z szybkością 10 ml/h.

W ciągu pierwszych 20 minut NIE podawano żadnych dodatkowych bolusów zewnątrzoponowych.

Zabieg przeprowadził starszy rezydent anestezjologii.

Grupa nakłucia opony twardej zewnątrzoponowej:

W grupach znieczulenia zewnątrzoponowego, po identyfikacji przestrzeni zewnątrzoponowej za pomocą igły 18G Tuohy, nakłuto oponę twardą za pomocą igły 25G lub 27G whitacre (Becton-Dickinson) umieszczonej w trzonie wcześniej umieszczonej igły zewnątrzoponowej w celu wykonania pojedynczego nakłucia opony twardej z potwierdzeniem swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego.

Po potwierdzeniu przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego wyjęto igłę i nawleczono cewnik zewnątrzoponowy jak w grupie A. Ten ostatni usunięto, a następnie przymocowano cewnik zewnątrzoponowy do skóry. Następnie początkowa dawka w bolusie i kolejne dawki wlewu były takie same jak w grupie otrzymującej znieczulenie zewnątrzoponowe.

Przed podaniem leków przez cewnik zewnątrzoponowy należało wykluczyć umieszczenie leku podpajęczynówkowego, wewnątrznaczyniowego i podtwardówkowego. Każdą dawkę należało poprzedzić potwierdzeniem prawidłowego umiejscowienia cewnika.

Przed każdym wstrzyknięciem wykonywano aspirację z cewnika zewnątrzoponowego, aby upewnić się, że nie wypływa płyn mózgowo-rdzeniowy. Wstrzyknięcie dooponowe powoduje znaczną blokadę motoryczną, jeśli cewnik znajduje się w przestrzeni podpajęczynówkowej, chociaż najnowsze dowody sugerują, że nie zawsze jest to wiarygodne.

Zmiana częstości akcji serca o 20% lub więcej w ciągu 1 minuty sugeruje, że cewnik przedostał się do naczynia i należy go wymienić.

Po 5 minutach od podania pierwszej dawki początkowej w bolusie oceniano skuteczność działania przeciwbólowego.

Analgezję uznawano za odpowiednią, jeśli wynik VAS wynosił ≤3. Początek działania przeciwbólowego zdefiniowano od momentu podania pierwszej dawki bolusa do momentu osiągnięcia VAS ≤3.

Pacjent z wynikiem VAS >3; uznano za nieudany blok i wykluczono z badania.

Analgezję oceniał zaślepiony obserwator, oceniający punktację bólu w wizualno-analogowej skali (VAS), początek działania przeciwbólowego, poziom czucia i blokadę motoryczną.

Pierwszorzędowym punktem końcowym był początek działania przeciwbólowego (definiowanego jako czas od wstrzyknięcia pierwszego początkowego bolusa zewnątrzoponowego do osiągnięcia VAS <3).

Inne zebrane dane to:

1. Dane demograficzne pacjentów (wiek, masa ciała, wzrost, BMI).
2. Dane położnicze (wiek ciążowy i rozwarcie szyjki macicy).
3. Początek działania przeciwbólowego (definiowany jako czas od wstrzyknięcia pierwszej dawki początkowej w bolusie zewnątrzoponowym do osiągnięcia VAS <3).
4. Oznaki czynności życiowych (HR i MABP) rejestrowano przed znieczuleniem zewnątrzoponowym (0 minut w stosunku do wartości wyjściowych), a następnie co 5 minut do 15 minut. a następnie co 15 minut do 1 godziny, a następnie co 1 godzinę aż do dostawy. Za każdym razem, gdy zaznaczali na skali VAS, pytano ich, czy mają skurcz.
5. Wizualna skala analogowa (VAS)
6. Ocena poziomu czucia po 30 minutach blokady (dokonywana poprzez tępe ukłucie szpilką i utratę czucia zimna)
7. Oceny blokady krzyżowej w ciągu pierwszych 30 minut po zabiegu dokonano poprzez tępe ukłucie szpilką.
8. Ocenę bloku motorycznego przeprowadzono za pomocą zmodyfikowanej skali Bromage'a (9) po 30 minutach bloku, aby ocenić stopniowanie blokady motorycznej.

0= Swobodny ruch

1. Potrafi jedynie zginać kolana przy swobodnym ruchu stóp
2. Nie można zgiąć kolan przy swobodnym ruchu stóp
3. Nie można poruszać nogą ani stopami

9. Występowanie skutków ubocznych jako:

• W początkowym okresie 20 minut oceniano niedociśnienie, bradykardię, nudności, wymioty i świąd. Niedociśnienie u matki definiowano jako spadek średniego ciśnienia tętniczego o więcej niż 20% wartości wyjściowej, skurczowe ciśnienie krwi o mniej niż 90 mm Hg lub inny spadek ciśnienia krwi wymagający zastosowania farmakologicznego.
• Występowanie nudności, wymiotów lub świądu zbierano jako odpowiedź „tak” lub „nie”.
• Zbierano także dane dotyczące bólu głowy po nakłuciu opony twardej, uszkodzeń czuciowych lub ruchowych. Zbierano informacje o występowaniu bólu głowy charakterystycznego dla nakłucia opony twardej po 24 i 48 godzinach oraz o wystąpieniu uszkodzenia nerwów, o czym świadczyło zajęcie czucia lub ruchu lub skargi pacjentki w 24 i 48 godzinach po porodzie.