O impacto do uso de diferentes tamanhos de agulha espinhal na eficácia do bloqueio peridural por punção dural: estudo comparativo randomizado controlado

Um estudo prospectivo, randomizado e controlado foi realizado nos hospitais universitários do Cairo entre janeiro de 2021 e janeiro de 2022.

A aprovação dos comitês científicos e éticos do departamento de anestesia da Al Kasr Al-Ainy, Universidade do Cairo, foi obtida para este estudo comparativo randomizado controlado. (MD-374-2020) (31/01/2021) Foi realizado em 81 pacientes primigestas de grau II ASA em trabalho de parto ativo com gravidez sem complicações em apresentação de vértice e dilatação cervical menor que 5 cm após obtenção de consentimento informado e vontade de participar no estudo.

Os critérios de exclusão foram hipersensibilidade a anestésicos locais, distúrbios hemorrágicos, diminuição da contagem de plaquetas, sepse local ou sistêmica, cirurgia prévia na coluna lombossacra ou recusa do paciente.

Pacientes e desenho do estudo:

Um consentimento informado por escrito foi obtido dos pacientes antes da cirurgia. Uma vez inscritos no estudo, os pacientes foram distribuídos aleatoriamente em três grupos iguais.

Oitenta e um pacientes que atenderam aos critérios de inclusão foram divididos aleatoriamente em três grupos iguais:

Grupo CE (n=27): Peridural convencional. Grupo DPE-25 (n=27): Punção dural peridural com agulha espinhal calibre 25. Grupo DPE-27 (n=27): Punção dural peridural com agulha espinhal calibre 27.

A randomização foi feita por números gerados por computador e ocultada por envelopes numerados em série, opacos e lacrados. Os detalhes da série eram desconhecidos dos investigadores e a tarefa do grupo foi mantida em um conjunto de envelopes lacrados, cada um contendo apenas o número do caso na parte externa. Antes da cirurgia o envelope numerado apropriado foi aberto pela enfermeira, o cartão dentro dele determinava o grupo de pacientes.

A história médica e cirúrgica completa foi retirada do paciente, quaisquer medicamentos usados ​​regularmente, alergias a medicamentos e reações adversas anteriores à anestesia.

Terapia anticoagulante, se presente;

• Dose terapêutica de HBPM: Suspender por pelo menos 24 horas antes do bloqueio neuroaxial.
• HBPM profilática: suspender por pelo menos 12 horas
• Heparina não fracionada subcutânea: Suspender por pelo menos 6 horas.
• Varfarina: Suspender por 5-6 dias e INR alvo <1,5.
• Aspirina: Se usada sozinha, sem quaisquer outros anticoagulantes; continuar. Exame dos sistemas gerais e avaliação das vias aéreas foram feitos para excluir intubação difícil.

As investigações laboratoriais foram revisadas. A escala visual analógica foi informada ao paciente antes do início da operação, pois foi preenchida pelo próprio paciente no intra-operatório para avaliar a intensidade da dor.

• É uma medida unidimensional da intensidade da dor, utilizando uma linha reta horizontal (régua) de comprimento fixo, geralmente 10 cm.
• 0= sem dor, 10= dor insuportável. Na sala de cirurgia, foi colocado cateter intravenoso e o paciente foi totalmente monitorado.
• Oxímetro de pulso
• Pressão arterial
• ECG Um litro de solução de Ringer com lactato foi infundido IV durante 15 minutos durante o procedimento neuroaxial.

O procedimento foi realizado na posição sentada. Imediatamente antes da colocação da peridural, as participantes marcaram um escore VAS durante uma contração ativa e as parturientes com VAS < 5 foram excluídas.

Grupo peridural convencional:

No grupo peridural (A), o espaço peridural foi identificado na posição sentada no interespaço L2-L3 ou L3-L4 através da abordagem da linha média. Após infiltração da pele com 3 mL de lidocaína a 1%, uma agulha Tuohy de calibre 18 (Braun Perifix) foi inserida e avançada da maneira habitual até encontrar uma perda satisfatória de resistência ao ar e um cateter multi-orifício de calibre 18 foi enfiado através dela. a ponta cefálica da agulha peridural 5 cm no espaço peridural. Após aspiração negativa de sangue e LCR, foi administrada dose teste de 3 mL (lidocaína a 1,5%) para verificar a colocação de cateter intravascular ou subaracnóideo. Os cateteres epidurais foram então dosados ​​com bolus de 15 mL (bupivacaína 0,125% com 50 μg de fentanil), em alíquotas de 5 mL, aguardando 2 minutos entre cada alíquota enquanto se observava sinais clínicos de injeção intravascular, perguntando à paciente se ela se sentia tonturas, zumbidos ou quaisquer episódios de hipotensão ou bradicardia.

Os sinais clínicos de injeção no espaço subaracnóideo foram detectados perguntando à paciente se ela apresentava alguma fraqueza motora. Essa dose foi definida como a primeira dose inicial em bolus e o tempo foi anotado no final da injeção (tempo zero).

Foi então iniciada infusão de analgesia peridural (bupivacaína 0,125% com fentanil 2 μg/mL) a 10 mL/h.

NÃO foram administrados bolus epidurais adicionais durante os 20 minutos iniciais.

O procedimento foi realizado por um residente sênior de anestesia.

Grupo peridural de punção dural:

Nos grupos de punção dural peridural, após identificação do espaço peridural com agulha Tuohy 18G, a dura-máter foi puncionada com agulha Whitacre 25G ou 27G (Becton-Dickinson) colocada na haste da agulha peridural previamente posicionada para criar uma única punção dural com confirmação de LCR de fluxo livre.

Após a confirmação do fluxo do LCR, a agulha foi retirada e o cateter peridural foi enfiado como no grupo A. Este foi removido e o cateter peridural foi então fixado à pele. Depois disso, a dose inicial em bolus e as doses subsequentes de infusão foram as mesmas do grupo peridural.

Antes de administrar medicamentos através do cateter peridural, a colocação subaracnóidea, intravascular e subdural teve que ser descartada. Cada dose teve que ser precedida pela confirmação da localização adequada do cateter.

A aspiração do cateter peridural foi feita todas as vezes antes da injeção para garantir que não houvesse saída de LCR. A injeção intratecal produz bloqueio motor significativo se o cateter estiver no espaço subaracnóideo, embora evidências recentes sugiram que isso nem sempre é confiável.

Uma alteração na frequência cardíaca de 20% ou mais em 1 minuto sugere que o cateter migrou para um vaso e deve ser substituído.

Após 5 minutos da primeira dose inicial em bolus, foi avaliada a adequação da analgesia.

A analgesia foi considerada adequada se o escore VAS fosse ≤3. O início da analgesia foi definido desde o momento da primeira dose em bolus até o momento de atingir VAS ≤3.

Paciente com escore VAS >3; considerados bloqueio falhado e foram excluídos do estudo.

A analgesia foi avaliada por um observador cego avaliando os escores de dor na escala visual analógica (EVA), início da analgesia, nível sensorial e bloqueio motor.

O desfecho primário foi o início da analgesia (definida como a duração desde a injeção do primeiro bolus epidural inicial até a obtenção de VAS <3).

Outros dados coletados são:

1. Dados demográficos dos pacientes (idade, peso, altura, IMC).
2. Dados obstétricos (idade gestacional e dilatação do colo do útero).
3. Início da analgesia (definida como a duração desde a injeção da primeira dose peridural inicial em bolus até a obtenção de VAS <3).
4. Os sinais vitais (FC e MABP) foram registrados antes da peridural (0 min-baseline) e depois a cada 5 minutos até 15 min. e depois a cada 15 minutos até 1 hora e depois a cada 1 hora até o parto. Cada vez que marcavam na escala VAS, era perguntado se estavam tendo contração.
5. Escala visual analógica (VAS)
6. Avaliação do nível sensorial após 30 minutos de bloqueio (feita por picada de agulha e perda da sensação de frio)
7. A avaliação do bloqueio sacral durante os primeiros 30 minutos após o procedimento foi feita por meio de punção romba.
8. A avaliação do bloqueio motor foi feita através da escala de Bromage modificada (9) após 30 minutos do bloqueio para avaliar a gradação do bloqueio motor.

0= Movimento livre

1. Apenas capaz de flexionar os joelhos com movimento livre dos pés
2. Incapaz de flexionar os joelhos com movimento livre dos pés
3. Incapaz de mover pernas ou pés

9. Ocorrência de efeitos colaterais como:

• Hipotensão, bradicardia, náuseas, vômitos e prurido foram avaliados no período inicial de 20 minutos. A hipotensão materna foi definida como uma diminuição na pressão arterial média superior a 20% da linha de base, pressão arterial sistólica inferior a 90 mm Hg ou outra queda na pressão arterial que requer administração farmacológica.
• A presença de náuseas, vômitos ou priurites foi coletada como resposta sim ou não.
• Cefaleia pós-punção dural, lesões sensoriais ou motoras também foram coletadas. Foram coletadas a ocorrência de cefaleia característica pós-punção dural às 24 e 48 horas e a ocorrência de lesão nervosa evidenciada por envolvimento sensorial ou motor ou queixa do paciente às 24 e 48 horas pós-parto.