Effekten av att använda olika ryggradsnålstorlekar på effektiviteten av epiduralblocket för duralpunktion: jämförande randomiserad kontrollerad studie

En prospektiv, randomiserad kontrollerad studie genomfördes vid Kairos universitetssjukhus mellan januari 2021 och januari 2022.

Godkännande från anestesiavdelningens vetenskapliga och etiska kommittéer vid Al Kasr Al-Ainy, Kairo University erhölls för denna jämförande randomiserade kontrollerade studie. (MD-374-2020) (2021-01-31) Den utfördes på 81 patienter med primigravida förlossning av ASA grad II i aktiv förlossning med okomplicerad graviditet i vertexpresentation och cervikal dilatation mindre än 5 cm efter att ha tagit informerat samtycke och villiga att delta i studien.

Uteslutningskriterier var överkänslighet mot lokalanestetika, blödningsrubbningar, minskat antal blodplättar, lokal eller systemisk sepsis, tidigare operation i lumbosakral ryggrad eller patientens vägran.

Patienter och studiedesign:

Ett skriftligt informerat samtycke togs från patienterna före operationen. När patienterna väl var inskrivna i studien fördelades slumpmässigt i tre lika grupper.

Åttioen patienter som uppfyller inklusionskriterierna delades slumpmässigt in i tre lika grupper:

Grupp CE (n=27): Konventionell epidural. Grupp DPE-25 (n=27): Dural punktering epidural med 25-gauge spinal nål. Grupp DPE-27 (n=27): Dural punktering epidural med 27-gauge spinal nål.

Randomisering gjordes av datorgenererade nummer och gömdes av serienumrerade, ogenomskinliga och förseglade kuvert. Detaljerna i serien var okända för utredarna och gruppuppdraget förvarades i en uppsättning förseglade kuvert, vart och ett med endast ärendenumret på utsidan. Före operationen öppnades lämpligt numrerat kuvert av sjuksköterskan, kortet inuti bestämde patientgruppen.

Fullständig medicinsk och kirurgisk historia togs från patienten, eventuella mediciner som används regelbundet, läkemedelsallergier och tidigare biverkningar av anestesi.

Antikoagulationsbehandling, om sådan finns;

• Terapeutisk dos av LMWH: Håll inne i minst 24 timmar före neuroaxiell blockering.
• Profylaktisk LMWH: Håll inne i minst 12 timmar
• Subkutant ofraktionerat heparin: Håll in i minst 6 timmar.
• Warfarin: Håll inne i 5-6 dagar och mål INR <1,5.
• Aspirin: Om det används ensamt utan några andra antikoagulantia; Fortsätta. Undersökning för allmänna system och luftvägsbedömning gjordes för att utesluta svår intubation.

Laboratorieundersökningarna reviderades. Visuell analog skala utbildades till patienten innan operationen påbörjades, eftersom den fylldes i av patienten själv intraoperativt för att bedöma smärtans svårighetsgrad.

• Det är ett endimensionellt mått på smärtintensitet, med hjälp av en rak horisontell linje (en linjal) med fast längd, vanligtvis 10 cm.
• 0= ingen smärta, 10= outhärdlig smärta. Vid operationssalen placerades IV-kateter och patienten övervakades fullständigt.
• Pulsoximeter
• Blodtryck
• EKG En liter lakterad Ringers lösning infunderades IV under 15 minuter under den neuraxiala proceduren.

Proceduren utfördes i sittande läge. Omedelbart före epiduralplacering markerade försökspersonerna en VAS-poäng under en aktiv sammandragning och förlossningar med VAS < 5 exkluderades.

Konventionell epiduralgrupp:

I epiduralgruppen (A) identifierades det epidurala utrymmet i sittande läge vid L2-L3 eller L3-L4 mellanrummet via mittlinjetillvägagångssättet. Efter hudinfiltration med 3 ml 1 % lidokain, sattes en 18-gauge Tuohy-nål (Braun Perifix) in och fördes fram på vanligt sätt tills en tillfredsställande förlust av motståndet mot luft påträffades och en 18-gauge kateter med flera öppningar träddes igenom den cefaliska riktade spetsen av epiduralnålen 5 cm in i epiduralutrymmet. Efter negativ aspiration för blod och CSF administrerades en 3 ml testdos (1,5 % lidokain) för att kontrollera om det fanns intravaskulär eller subaraknoidal kateterplacering. Epidurala katetrar doserades sedan med en 15 mL bolus (0,125 % bupivakain med 50 μg fentanyl), i 5 mL alikvoter, väntade i 2 minuter mellan varje alikvot medan man tittade på kliniska tecken på en intravaskulär injektion genom att fråga patienten om hon känner sig yr, har tinnitus eller några episoder av hypotoni eller bradykardi.

Kliniska tecken på subaraknoidal rymdinjektion upptäcktes genom att fråga patienten om hon upplevde någon motorisk svaghet. Denna dos definierades som den första initiala bolusdosen och tiden noterades i slutet av injektionen (tid noll).

Epidural analgesi-infusion påbörjades sedan (bupivakain 0,125 % med 2 μg/ml fentanyl) med 10 mL/h.

INGA ytterligare epidurala bolusar administrerades under de första 20 minuterna.

Ingreppet utfördes av en senior anestesibo.

Dural punktering epidural grupp:

I durapunktionsepiduralgrupperna, efter identifiering av epiduralutrymme med 18G Tuohy-nål, punkterades dura antingen med 25G eller 27G whitacre-nål (Becton-Dickinson) placerad i skaftet på den tidigare placerade epiduralnålen för att skapa en enda duralpunktion med bekräftelse av fritt flöde CSF.

Efter bekräftelse av CSF-flöde drogs nålen ut och epiduralkatetern träddes som i grupp A. Den senare avlägsnades och epiduralkatetern fästes sedan på huden. Därefter var den initiala bolusdosen och de efterföljande infusionsdoserna desamma som för epiduralgruppen.

Innan medicinering administrerades genom epiduralkatetern måste subaraknoidal, intravaskulär och subdural placering uteslutas. Varje dos måste föregås av bekräftelse på korrekt kateterplacering.

Aspiration från epiduralkatetern gjordes varje gång före injektionen för att vara säker på att ingen CSF kom ut. Den intratekala injektionen ger ett betydande motorblock om katetern är i subaraknoidalrummet, även om nya bevis tyder på att detta inte alltid är tillförlitligt.

En förändring i hjärtfrekvensen på 20 % eller mer inom 1 min tyder på att katetern har migrerats in i ett kärl och bör bytas ut.

Efter 5 minuter av den första initiala bolusdosen utvärderades tillräcklig analgesi.

Analgesi ansågs adekvat om VAS-poängen är ≤3. Början av analgesi definierades som från tidpunkten för första bolusdos till tidpunkten för uppnående av VAS ≤3.

Patient med VAS-poäng >3; ansågs vara ett misslyckat block och uteslöts från studien.

Analgesi utvärderades av en blind observatör som utvärderade smärtpoäng i visuell analog skala (VAS), analgesi, sensorisk nivå och motorisk blockad.

Det primära resultatet var början av analgesi (definierad som varaktigheten från injektion av den första initiala epiduralbolusen till uppnående av VAS <3).

Andra insamlade uppgifter är:

1. Patienternas demografiska data (Ålder, vikt, längd, BMI).
2. Obstetrik data (Gestationsålder och dilatation av livmoderhalsen).
3. Debut av analgesi (definierad som varaktigheten från injektion av den första initiala epidurala bolusdosen till uppnående av VAS <3).
4. Vitala tecken (HR och MABP) registrerades före epidural (0 min-baslinje) och sedan var 5:e minut till 15 min. och sedan var 15:e minut till 1 timme och sedan var 1 timme till leverans. Varje gång de markerade på VAS-skalan fick de frågan om de hade en sammandragning.
5. Visuell analog skala (VAS)
6. Bedömning av sensorisk nivå efter 30 minuter av blockeringen (Gjord genom trubbigt nålstick och förlust av kall känsla)
7. Bedömning av sakral blockering under de första 30 minuterna efter att proceduren gjordes genom trubbigt nålstick.
8. Bedömning av motorblocket gjordes genom den modifierade bromageskalan (9) efter 30 minuter av blockeringen för att bedöma graderingen av motorblockaden.

0= Fri rörlighet

1. Kan bara böja knäna med fri rörlighet för fötterna
2. Kan inte böja knäna med fri rörlighet för fötterna
3. Kan inte röra ben eller fötter

9. Förekomst av biverkningar som:

• Hypotension, bradykardi, illamående, kräkningar och klåda bedömdes under den initiala 20-minutersperioden. Maternell hypotoni definierades som en minskning av medelartärtrycket större än 20 % av baslinjen, systoliskt blodtryck mindre än 90 mm Hg eller annan blodtryckssänkning som kräver farmakologisk administrering.
• Förekomsten av illamående, kräkningar eller priurit samlades in som ett ja eller nej-svar.
• Post-dural punkteringshuvudvärk, sensorisk eller motorisk skada samlades också in. Förekomst av huvudvärk som är karakteristisk för postdural punktering vid 24 och 48 timmar, och förekomst av nervskada som bevisats av sensorisk eller motorisk inblandning eller patientbesvär 24 och 48 timmar efter förlossningen insamlades.