Влияние использования спинальных игл разного размера на эффективность дуральной пункционной эпидуральной блокады: сравнительное рандомизированное контролируемое исследование

Проспективное рандомизированное контролируемое исследование было проведено в больницах Каирского университета в период с января 2021 по январь 2022 года.

На это сравнительное рандомизированное контролируемое исследование было получено одобрение научного и этического комитетов отделения анестезии Каирского университета Аль-Каср аль-Айни. (MD-374-2020) (31.01.2021) Проведено у 81 первобеременной пациентки, родившей II степени по ASA в активных родах с неосложненной беременностью в вершинном предлежании и раскрытием шейки матки менее 5 см после получения информированного согласия и желания участвовать. В исследовании.

Критериями исключения были гиперчувствительность к местным анестетикам, нарушения свертываемости крови, снижение количества тромбоцитов, местный или системный сепсис, предшествующие операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника или отказ пациента.

Пациенты и дизайн исследования:

Перед операцией у пациентов было получено письменное информированное согласие. После включения в исследование пациенты были случайным образом разделены на три равные группы.

Восемьдесят один пациент, отвечающий критериям включения, был случайным образом разделен на три равные группы:

Группа CE (n=27): Обычная эпидуральная анестезия. Группа ДПЭ-25 (n=27): эпидуральная пункция спинальной иглой 25 калибра. Группа ДПЭ-27 (n=27): эпидуральная пункция спинальной иглой 27 калибра.

Рандомизация проводилась с помощью цифр, сгенерированных компьютером, и была скрыта непрозрачными и запечатанными конвертами с серийной нумерацией. Детали этой серии следователям были неизвестны, и групповое задание хранилось в наборе запечатанных конвертов, на каждом из которых снаружи был указан только номер дела. Перед операцией медсестра вскрывала конверт с соответствующим номером, в карточке внутри определялась группа пациентов.

У пациента была собрана полная медицинская и хирургическая история, все лекарства, регулярно употребляемые, лекарственная аллергия и предшествующие побочные реакции на анестезию.

Антикоагулянтная терапия, если имеется;

• Терапевтическая доза НМГ: приостановить прием не менее чем за 24 часа до нейроаксиальной блокады.
• Профилактический прием НМГ: приостановить прием не менее чем на 12 часов.
• Подкожное введение нефракционированного гепарина: отложить введение минимум на 6 часов.
• Варфарин: приостановить прием на 5–6 дней и достичь целевого МНО <1,5.
• Аспирин: если использовать отдельно, без каких-либо других антикоагулянтов; продолжать. Осмотр общих систем и оценка дыхательных путей были проведены для исключения трудной интубации.

Лабораторные исследования были пересмотрены. Визуальная аналоговая шкала была обучена пациенту перед началом операции, так как заполнялась самим пациентом интраоперационно для оценки выраженности боли.

• Это одномерная мера интенсивности боли, использующая прямую горизонтальную линию (линейку) фиксированной длины, обычно 10 см.
• 0= боли нет, 10= невыносимая боль. В операционной был установлен внутривенный катетер, и пациент находился под полным наблюдением.
• Пульсоксиметр
• Артериальное давление
• ЭКГ Один литр раствора Рингера с лактатом вводили внутривенно в течение 15 минут во время нейроаксиальной процедуры.

Процедуру проводили в положении сидя. Непосредственно перед эпидуральной анестезией пациенты отмечали оценку по ВАШ во время активной схватки, а роженицы с ВАШ <5 были исключены.

Обычная эпидуральная группа:

В эпидуральной группе (А) эпидуральное пространство определялось в положении сидя на промежутке L2-L3 или L3-L4 с помощью срединного доступа. После инфильтрации кожи 3 мл 1%-ного лидокаина вводили иглу Туохи 18-го калибра (Braun Perifix) и продвигали ее обычным способом до достижения удовлетворительной потери сопротивления воздуху, после чего через нее вводили многоотверстный катетер 18-го калибра. кончик эпидуральной иглы, направленный цефалически, на 5 см в эпидуральное пространство. После отрицательного результата аспирации крови и спинномозговой жидкости вводили тестовую дозу 3 мл (1,5% лидокаина) для проверки установки внутрисосудистого или субарахноидального катетера. Затем в эпидуральные катетеры вводили болюсную дозу по 15 мл (0,125% бупивакаина с 50 мкг фентанила) аликвотами по 5 мл, выжидая 2 минуты между каждой аликвотой, одновременно наблюдая за клиническими признаками внутрисосудистой инъекции, спрашивая пациентку, чувствует ли она головокружение, шум в ушах или эпизоды гипотонии или брадикардии.

Клинические признаки инъекции в субарахноидальное пространство выявляли путем опроса пациентки, испытывала ли она какую-либо двигательную слабость. Эту дозу определяли как первую начальную болюсную дозу, и отмечали время в конце инъекции (нулевое время).

Затем была начата инфузия эпидуральной аналгезии (0,125% бупивакаин с 2 мкг/мл фентанила) со скоростью 10 мл/ч.

Никаких дополнительных эпидуральных болюсов не вводилось в течение первых 20 минут.

Процедуру проводил старший ординатор-анестезиолог.

Дуральная пункционная эпидуральная группа:

В группах эпидуральной пункции твердой мозговой оболочки, после идентификации эпидурального пространства иглой Туохи 18G, твердую мозговую оболочку прокалывали иглой Whitacre 25G или 27G (Becton-Dickinson), помещенной в стержень ранее установленной эпидуральной иглы, чтобы создать одиночный прокол твердой мозговой оболочки с подтверждением. свободного потока спинномозговой жидкости.

После подтверждения потока спинномозговой жидкости иглу извлекали и вводили эпидуральный катетер, как в группе А. Последний удаляли, а затем эпидуральный катетер фиксировали к коже. После этого начальная болюсная доза и последующие дозы инфузии были такими же, как в группе эпидуральной анестезии.

Перед введением лекарств через эпидуральный катетер необходимо исключить субарахноидальное, внутрисосудистое и субдуральное размещение. Каждой дозе должно было предшествовать подтверждение правильного расположения катетера.

Аспирацию из эпидурального катетера проводили каждый раз перед инъекцией, чтобы убедиться, что спинномозговая жидкость не выходит наружу. Интратекальная инъекция вызывает значительный моторный блок, если катетер находится в субарахноидальном пространстве, хотя недавние данные свидетельствуют о том, что это не всегда надежно.

Изменение частоты сердечных сокращений на 20% и более в течение 1 мин свидетельствует о том, что катетер мигрировал в сосуд и его следует заменить.

Через 5 минут после введения первой начальной болюсной дозы оценивали адекватность анальгезии.

Аналгезия считалась адекватной, если оценка по ВАШ составляла ≤3. Начало аналгезии определялось как время от момента введения первой болюсной дозы до момента достижения ВАШ ≤3.

Пациент с оценкой по ВАШ >3; считали неудавшийся блок и были исключены из исследования.

Анальгезию оценивал слепой наблюдатель, оценивающий показатели боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), начало анальгезии, сенсорный уровень и моторную блокаду.

Первичным результатом было начало анальгезии (определяемой как продолжительность от инъекции первого начального эпидурального болюса до достижения показателя VAS <3).

Другие собранные данные:

1. Демографические данные пациентов (возраст, вес, рост, ИМТ).
2. Данные акушерства (гестационный возраст и раскрытие шейки матки).
3. Начало анальгезии (определяется как продолжительность от введения первой начальной эпидуральной болюсной дозы до достижения ВАШ <3).
4. Жизненные показатели (ЧСС и MABP) регистрировались перед эпидуральной анестезией (исходный уровень 0 минут), а затем каждые 5 минут до 15 минут. а затем каждые 15 минут до 1 часа, а затем каждые 1 час до доставки. Каждый раз, когда они отмечались по шкале ВАШ, их спрашивали, есть ли у них схватки.
5. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)
6. Оценка сенсорного уровня через 30 минут блокады (выполняется тупым уколом и потерей ощущения холода)
7. Оценка крестцового блока в течение первых 30 минут после процедуры проводилась тупым уколом.
8. Оценка моторного блока проводилась с помощью модифицированной шкалы Бромажа (9) через 30 минут блокады для оценки градации моторной блокады.

0= свободное движение

1. Просто способен согнуть колени при свободном движении ног.
2. Невозможно согнуть колени при свободном движении стоп.
3. Невозможно пошевелить ногой или ступней

9. Возникновение побочных эффектов в виде:

• Гипотония, брадикардия, тошнота, рвота и зуд оценивались в первые 20 минут. Гипотония у матери определялась как снижение среднего артериального давления более чем на 20% от исходного уровня, систолическое артериальное давление менее 90 мм рт.ст. или другое снижение артериального давления, требующее фармакологического применения.
• Наличие тошноты, рвоты или приурита учитывалось в качестве ответа «да» или «нет».
• Также были собраны данные о постпункционной головной боли, сенсорных или двигательных травмах. Были собраны данные о возникновении головной боли, характерной для постдуральной пункции, через 24 и 48 часов, а также о возникновении повреждения нерва, о чем свидетельствуют сенсорные или двигательные нарушения или жалобы пациентки через 24 и 48 часов после родов.