L'impatto dell'utilizzo di diverse dimensioni dell'ago spinale sull'efficacia del blocco epidurale della puntura durale: studio comparativo controllato randomizzato

Uno studio prospettico, randomizzato e controllato è stato condotto presso gli ospedali universitari del Cairo tra gennaio 2021 e gennaio 2022.

Per questo studio comparativo controllato randomizzato è stata ottenuta l'approvazione da parte dei comitati scientifici ed etici del dipartimento di anestesia di Al Kasr Al-Ainy, Università del Cairo. (MD-374-2020) (31/01/2021) È stato condotto su 81 pazienti primigravida partorienti di grado ASA II in travaglio attivo con gravidanza senza complicazioni con presentazione del vertice e dilatazione cervicale inferiore a 5 cm dopo aver preso il consenso informato e essere disposte a partecipare nello studio.

I criteri di esclusione erano l'ipersensibilità ai farmaci anestetici locali, disturbi emorragici, diminuzione della conta piastrinica, sepsi locale o sistemica, precedente intervento chirurgico alla colonna lombosacrale o rifiuto del paziente.

Pazienti e disegno dello studio:

Prima dell'intervento chirurgico è stato raccolto il consenso informato scritto dei pazienti. Una volta arruolati nello studio, i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a tre gruppi uguali.

Ottantuno pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione sono stati divisi casualmente in tre gruppi uguali:

Gruppo CE (n=27): epidurale convenzionale. Gruppo DPE-25 (n=27): puntura durale epidurale con ago spinale calibro 25. Gruppo DPE-27 (n=27): puntura durale epidurale con ago spinale calibro 27.

La randomizzazione è stata effettuata mediante numeri generati dal computer e nascosti da buste numerate in serie, opache e sigillate. I dettagli della serie erano sconosciuti agli investigatori e l'assegnazione del gruppo era conservata in una serie di buste sigillate, ciascuna recante all'esterno solo il numero del caso. Prima dell'intervento l'infermiera apriva la busta numerata appropriata, la scheda all'interno determinava il gruppo di pazienti.

È stata raccolta l'anamnesi medica e chirurgica completa del paziente, tutti i farmaci utilizzati regolarmente, le allergie ai farmaci e le precedenti reazioni avverse all'anestesia.

Terapia anticoagulante, se presente;

• Dose terapeutica di LMWH: Sospendere per almeno 24 ore prima del blocco neuroassiale.
• LMWH profilattico: Sospendere per almeno 12 ore
• Eparina non frazionata sottocutanea: sospendere per almeno 6 ore.
• Warfarin: sospendere per 5-6 giorni e raggiungere un INR <1,5.
• Aspirina: se usata da sola senza altri anticoagulanti; Continua. Sono stati eseguiti esami generali dei sistemi e valutazione delle vie aeree per escludere un'intubazione difficile.

Le indagini di laboratorio sono state riviste. La scala analogica visiva è stata insegnata al paziente prima dell'inizio dell'intervento, poiché è stata completata dal paziente stesso durante l'intervento per valutare la gravità del dolore.

• È una misura unidimensionale dell'intensità del dolore, utilizzando una linea retta orizzontale (un righello) di lunghezza fissa, solitamente 10 cm.
• 0=nessun dolore, 10=dolore insopportabile. In sala operatoria è stato posizionato un catetere IV e il paziente è stato completamente monitorato.
• Pulsossimetro
• Pressione sanguigna
• ECG Un litro di soluzione di Ringer lattato è stato infuso IV per 15 minuti durante la procedura neuroassiale.

La procedura è stata eseguita in posizione seduta. Immediatamente prima del posizionamento epidurale, i soggetti hanno segnato un punteggio VAS durante una contrazione attiva e le partorienti con VAS <5 sono state escluse.

Gruppo epidurale convenzionale:

Nel gruppo epidurale (A), lo spazio epidurale è stato identificato in posizione seduta nell'interspazio L2-L3 o L3-L4 tramite l'approccio della linea mediana. Dopo l'infiltrazione cutanea con 3 ml di lidocaina all'1%, è stato inserito un ago di Tuohy calibro 18 (Braun Perifix) e fatto avanzare nel modo consueto fino a quando non si è riscontrata una soddisfacente perdita di resistenza all'aria ed è stato fatto passare un catetere multi-orifizio calibro 18. la punta cefalica diretta dell'ago epidurale a 5 cm nello spazio epidurale. Dopo un'aspirazione negativa per sangue e liquido cerebrospinale, è stata somministrata una dose di prova da 3 ml (lidocaina all'1,5%) per verificare il posizionamento del catetere intravascolare o subaracnoideo. Ai cateteri epidurali è stato quindi somministrato un bolo da 15 ml (0,125% di bupivacaina con 50 μg di fentanil), in aliquote da 5 ml, attendendo 2 minuti tra ciascuna aliquota e osservando i segni clinici di un'iniezione intravascolare chiedendo alla paziente se si sente vertigini, acufeni o qualsiasi episodio di ipotensione o bradicardia.

I segni clinici dell'iniezione nello spazio subaracnoideo sono stati rilevati chiedendo alla paziente se manifestava debolezza motoria. Questa dose è stata definita come prima dose di bolo iniziale e il tempo è stato annotato alla fine dell'iniezione (tempo zero).

È stata quindi avviata l'infusione di analgesia epidurale (bupivacaina 0,125% con 2 μg/ml di fentanil) a 10 ml/h.

NON sono stati somministrati boli epidurali aggiuntivi durante i primi 20 minuti.

La procedura è stata eseguita da un esperto in anestesia.

Gruppo epidurale con puntura durale:

Nei gruppi epidurali con puntura durale, dopo l'identificazione dello spazio epidurale con l'ago di Tuohy da 18 G, la dura è stata perforata con un ago di whitacre da 25 G o 27 G (Becton-Dickinson) posizionato nello stelo dell'ago epidurale precedentemente posizionato per creare una singola puntura durale con conferma del liquido cerebrospinale a flusso libero.

Dopo la conferma del flusso di liquido cerebrospinale, l'ago è stato ritirato e il catetere epidurale è stato infilato come nel gruppo A. Quest'ultimo è stato rimosso e il catetere epidurale è stato quindi fissato alla pelle. Successivamente, la dose iniziale del bolo e le successive dosi di infusione erano le stesse del gruppo epidurale.

Prima di somministrare farmaci attraverso il catetere epidurale, è stato necessario escludere il posizionamento subaracnoideo, intravascolare e subdurale. Ogni dose doveva essere preceduta dalla conferma della corretta posizione del catetere.

L'aspirazione dal catetere epidurale veniva eseguita ogni volta prima dell'iniezione per essere sicuri che non uscisse il liquido cerebrospinale. L'iniezione intratecale produce un blocco motorio significativo se il catetere si trova nello spazio subaracnoideo, anche se recenti evidenze suggeriscono che ciò non è sempre affidabile.

Una variazione della frequenza cardiaca pari o superiore al 20% entro 1 minuto suggerisce che il catetere è stato migrato in un vaso e deve essere sostituito.

Dopo 5 minuti dalla prima dose di bolo iniziale, è stata valutata l'adeguatezza dell'analgesia.

L'analgesia è stata considerata adeguata se il punteggio VAS era ≤3. L’inizio dell’analgesia è stato definito dal momento della prima dose in bolo al momento del raggiungimento di una VAS ≤3.

Paziente con punteggio VAS >3; considerato blocco fallito e sono stati esclusi dallo studio.

L'analgesia è stata valutata da un osservatore in cieco che valutava i punteggi del dolore sulla scala analogica visiva (VAS), l'insorgenza dell'analgesia, il livello sensoriale e il blocco motorio.

L'outcome primario era l'inizio dell'analgesia (definita come la durata dall'iniezione del primo bolo epidurale iniziale al raggiungimento di una VAS <3).

Altri dati raccolti sono:

1. Dati demografici dei pazienti (età, peso, altezza, BMI).
2. Dati ostetrici (Età gestazionale e dilatazione della cervice).
3. Insorgenza dell'analgesia (definita come durata dall'iniezione della prima dose iniziale di bolo epidurale al raggiungimento di una VAS <3).
4. I segni vitali (HR e MABP) sono stati registrati prima dell'epidurale (0 minuti al basale) e poi ogni 5 minuti fino a 15 minuti. e poi ogni 15 minuti fino a 1 ora e poi ogni 1 ora fino alla consegna. Ogni volta che segnavano sulla scala VAS, veniva loro chiesto se avevano una contrazione.
5. Scala analogica visiva (VAS)
6. Valutazione del livello sensoriale dopo 30 minuti di blocco (effettuata tramite puntura di spillo smussata e perdita della sensazione di freddo)
7. Valutazione del blocco sacrale durante i primi 30 minuti successivi alla procedura tramite puntura di spillo smussata.
8. La valutazione del blocco motorio è stata effettuata attraverso la scala di bromage modificata (9) dopo 30 minuti dal blocco per valutare la gradazione del blocco motorio.

0= Movimento libero

1. Sono appena in grado di flettere le ginocchia con il libero movimento dei piedi
2. Incapace di flettere le ginocchia con il libero movimento dei piedi
3. Impossibile muovere la gamba o i piedi

9. Comparsa di effetti collaterali come:

• Nel periodo iniziale di 20 minuti sono stati valutati ipotensione, bradicardia, nausea, vomito e prurito. L'ipotensione materna è stata definita come una diminuzione della pressione arteriosa media superiore al 20% del valore basale, una pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg o un altro calo della pressione arteriosa che richiedeva una somministrazione farmacologica.
• La presenza di nausea, vomito o priurite è stata raccolta come risposta sì o no.
• Sono stati raccolti anche mal di testa post-puntura durale e lesioni sensoriali o motorie. Sono stati raccolti il ​​verificarsi di mal di testa caratteristico della puntura post-durale a 24 e 48 ore e il verificarsi di lesioni nervose evidenziate dal coinvolgimento sensoriale o motorio o dal reclamo del paziente a 24 e 48 ore dopo il parto.